Evidence Based Medicine: Weg zu einer rationaleren Medizin

urch den Druck auf effektiven Einsatz knapper werdender Ressourcen wird zunehmend offensichtlich, wie wenig über die Wirksamkeit vieler Maßnahmen und Interventionen in der Medizin gesichert ist (1). Große regionale Unterschiede im Einsatz von Herzkathetern, Endoskopien oder Carotis-Endarteriektomien werfen die Frage nach Indikationskriterien und adäquatem Einsatz dieser Methoden auf (2). Maßnahmen mit nachgewiesenem Erfolg verbreiten sich langsam. Interventionen ohne Nutzen lassen sich nur schwer aus dem klinischen Alltag entfernen (3, 4). Gleichzeitig werden vor allem Patienten mit chronischen Erkrankungen kritischer und informieren sich darüber, was wirkt.
Ärzte müssen sich diesen Problemen stellen und neue Wege beschreiten, um den rapiden Zuwachs an Wissen zu bewältigen und in den ärztlichen Alltag zu integrieren. Durch den Einsatz neuer Technologien stehen unzählige Informationen zur Verfügung. Ein großer Teil davon ist, kritisch betrachtet, wenig glaubwürdig und irrelevant für den klinischen Alltag. Ärztliche Entscheidungen beruhen oft auf einem lange zurückliegenden Kenntnisstand, auf der begrenzten Erfahrung oder auf Empfehlungen von Experten oder Vorgesetzten. Klare Ergebnisse aus hochwertigen Studien werden in der Praxis nur verzögert umgesetzt (5).
Kritische Bewertung
Um nützliche Erkenntnisse aus der Wissenschaft in der Praxis anzuwenden, benötigen Ärzte ein neues "Handwerkszeug". Sie brauchen Zugang zu medizinischem Wissen aus sauber durchgeführten Studien: Sie müssen lernen, gute und informative Studien kritisch zu bewerten und von weniger nützlichen und irrelevanten zu unterscheiden und dieses Wissen im Alltag in Klinik und Praxis umzusetzen. Kritische Selbstreflexion des eigenen Handelns und die Überprüfung im Hinblick auf die Frage, was der Patient von ärztlichen Entscheidungen tatsächlich hat, sind Grundvoraussetzung, um den neuen Anforderungen gerecht zu werden.
Mit der Evidence Based Medicine* wurde ein neues Konzept entwickelt, um diesen Herausforderungen gerecht zu werden (6). Ausgehend von einem aktuellen Problem, mit dem sich ein Patient präsentiert, wird der gegenwärtige Stand der Forschung zu diesem Problem identifiziert, analysiert und kritisch beurteilt. Der Arzt erhält eine neue, fundierte und aktuelle Basis, auf der er allfällige Entscheidungen treffen kann. In drei Schritten werden unter anderem folgende Fragen beantwortet:
1 Wurde bei der Durchführung der Studie ein Minimum an methodischen Standards berücksichtigt, und sind die Ergebnisse valide?
1 Liefert die Studie Ergebnisse mit harten Aussagen über die therapeutische Wirkung und den Nutzen für den Patienten, oder wurden nur Surrogatwerte gemessen?
1 Wurden Aussagen über mögliche Nebenwirkungen getroffen?
Diese Fragen sind deshalb so entscheidend, da einem großen Anteil der medizinischen Veröffentlichungen entweder die klinische Relevanz fehlt oder Qualitätsdefizite in der Methodik keine zuverlässigen Schlußfolgerungen für das weitere Patientenmanagement zulassen. Mit einfachen Methoden läßt sich die kritische Beurteilung von Validität und klinischer Relevanz ohne großen Aufwand erlernen. Sie erlauben auch dem Ungeübten, in kurzer Zeit die Spreu vom Weizen zu trennen und selbständig glaubwürdige Studien mit klinisch wichtigen Endpunkten von weniger glaubwürdigen zu unterscheiden. Der vierte Schritt führt wieder zurück zum Patienten und dem Problem, das das Bemühen von Ärzten, die sich für Evidence Based Medicine engagiert haben, ausgelöst hat. Jetzt muß der Arzt mit seiner klinischen Erfahrung und seinem Hintergrundwissen entscheiden, inwieweit die Evidenz auf den Patienten paßt und welche anderen Krankheiten und Begleitzustände berücksichtigt werden müssen, bevor man die Ergebnisse in das weitere Management integrieren kann.
Nutzen noch umstritten
Nach einer Einübungsphase ist der Arzt in der Lage, Artikel in weniger als 15 Minuten kritisch zu bewerten und in die Patientenversorgung zu integrieren. Sekundärzeitschriften mit kritisch bewerteten Artikeln werden inzwischen auch in deutscher Sprache veröffentlicht. Daneben bietet die Cochrane Library mit einer umfangreichen Datenbank aus systematischen Übersichtsarbeiten und Metaanalysen eine wichtige Informationsquelle. Die Datenbank wird auf CD-ROM veröffentlicht und viermal im Jahr aktualisiert, weitere Informationen sind über das CochraneZentrum in Freiburg erhältlich: Deutsches Cochrane-Zentrum, Stefan-Meier-Straße 26, 79104 Freiburg, Fax 07 61/2 03-67 11.
Der tatsächliche und meßbare Nutzen von Evidence Based Medicine für den Patienten ist noch umstritten. Ergebnisorientierte Studien werden zur Zeit durchgeführt. Erkenntnisse aus Kanada - dort ist man mit dem rationalen Umgang mit knapper werdenden Mitteln recht professionell - weisen nach, daß Ärzte, die während ihrer Ausbildung Evidence Based Medicine erlernt und praktiziert haben, im Gegensatz zu anderen 15 Jahre nach Abschluß der Weiterbildung über den neuesten Stand der Hypertoniebehandlung im Praxisalltag Bescheid wußten (7). Evidence Based Medicine ist damit mehr als nur eine neue Technik in der Bewertung wissenschaftlicher Arbeiten. Sie stellt mit dem Prinzip der konstruktiven Selbstkritik und der fortlaufenden Überprüfung eigenen Handelns darauf, welchen Nutzen der Patient hat, einen Schritt hin zu einer vielleicht wiederzubelebenden ärztlichen Kultur dar.

Rückfragen zum Symposium: mibeg Consulting, Tel. 02 21/9 12 66 20, Fax 02 21/91 26 62 62

Literatur
1. U.S. Congress, Office of Technology Assessment. Health Care Technology and its Assessment in Eight Countries. OTA-BP-H-140, Washington DC; US Government Printing Office, February 1995.
2. Brook RH et al.: Predicting the appropriate use of carotid endarterectomy, upper gastrointestinal endoscopy, and coronary angiography, N Engl J Med 1990; 323: 1173.
3. Antman EM et al.: A Comparison of Results of meta-analyses of Randomized Controlled Trials and Recommendations of Clinical Experts. JAMA 1992: 268; 240-248.
4. Denton MD, Chertow GM, Brady HR: Renal dose dopamine for the treatment of acute renal failure; rationale, experimental studies, and clinical trials. Kidney Int 1996; 50(1); 4-14.
5. Ramsey PG et al.: Changes over time in the knowledge base of practicing physicians. JAMA 1991; 266: 1103-1107.
6. Faber RG: Information overloads. BMJ 1993; 307; 383.
7. Evidence-Based Care Resource Group: Evidence-based medicine, a new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992; 268: 2420-2425.
Dr. med. Günther Jonitz
Ärztekammer Berlin
Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Günter Ollenschläger
Ärztliche Zentralstelle
Qualitätssicherung Köln
Dr. med. Regina Kunz, MSc (Epi)
Charité, V. Medizinische Klinik
Berlin