THEMEN DER ZEIT

Prioritäten setzen: Gerechte Leistungsverteilung muss offen diskutiert werden

Dtsch Arztebl 2011; 108(24): A-1356 / B-1139 / C-1139

Fuchs, Christoph

Die derzeit praktizierte Leistungsbegrenzung in der medizinischen Versorgung ohne transparente Verteilungskriterien darf sich nicht fortsetzen. Eine Bilanz der Debatte über Rationierung und Prioritätensetzung aus ärztlicher Sicht*

Vielen ist wahrscheinlich noch gut in Erinnerung, wie in den 1970er Jahren kardiologische Patienten zu notwendigen kardiochirurgischen Eingriffen nach London oder Genf geflogen wurden. Heute ist die Situation eher umgekehrt: Viele Patienten benachbarter Länder lassen sich hierzulande behandeln – und dies aus gutem Grund. Deutschland ist ein Land der Hochleistungsmedizin, medizinischer Fortschritt findet hier seine Anwendung zum Wohl der Patienten. Diese erfreuliche Entwicklung der guten Versorgung hat aber auch ihren Preis. Jahr um Jahr gibt es Gesetze zur Kostendämpfung im Gesundheitswesen. Mit wachsendem Nachdruck wird die Frage gestellt: Können wir uns teure Hochleistungsmedizin noch leisten? Das Problem der Mittelknappheit im Gesundheitswesen erweist sich als eine gesamtgesellschaftliche Herausforderung.

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Rationierung von Leistungen ist an der Tagesordnung

Die Schere zwischen dem, was medizinisch sinnvoll und notwendig ist, und dem, was an Versorgung noch stattfinden kann, klafft immer weiter auseinander. Es geht im Kern nicht mehr um Verteilung von Gesundheitsgütern nach Bedarf, sondern um Zuteilung nach Verfügbarkeit. Diese Zuteilung soll möglichst gerecht erfolgen. Damit ist ein genuin ethisches Problem angesprochen, nämlich das der Verteilungsgerechtigkeit im Gesundheitswesen. Diesem Thema, das alle angeht, muss man sich rechtzeitig stellen.

Dabei geht es inzwischen um weit mehr als um Fragen der Finanzierung, sondern auch um die Knappheit notwendiger Güter, die käuflich nicht erwerbbar sind, wie zum Beispiel:

  • Zuwendung für alte und chronisch Kranke, Palliativversorgung
  • Zeit, um unheilbar Kranke und Sterbende zu begleiten
  • Organe zur Transplantation.
In einem öffentlicher Diskurs – unter Beteiligung der Ärzteschaft – müssen die Kriterien für die Prioritätensetzung entwickelt werden. Foto: Fotolia

Mittelknappheit im Gesundheitswesen ist vor allem eine Folge des medizinischen Fortschritts und der gestiegenen Lebenserwartung – diese ist häufig verbunden mit chronischen Funktionsstörungen mehrerer Organsysteme. Mit den Verschiebungen in der Altersstruktur gehen Änderungen in der Morbiditätsstruktur einher. Die Gesellschaft muss sich auf eine dramatische Zunahme der Krankheitslast einrichten, bei gleichzeitiger Zunahme medizinischer Innovationen, die in der Regel ein Mehr an Ressourcen benötigen.

Bereits heute ist Rationierung von Leistungen an der Tagesordnung. Ärztinnen und Ärzte spüren diesen steigenden Druck, der die Therapiefreiheit einschränkt und ihnen weniger Zeit für ihre Patientinnen und Patienten ermöglicht. Es werden Leistungen erbracht, ohne dass diese abgerechnet werden. Die meisten Ärzte sehen sich immer noch verpflichtet, allen Patienten die notwendige Versorgung zukommen zu lassen, unabhängig von den entstehenden Kosten.

Die derzeit praktizierte Leistungsbegrenzung ist aus Gerechtigkeitsgründen zu hinterfragen, weil keine transparenten Verteilungskriterien vorliegen und somit Ungerechtigkeiten nicht ausgeschlossen werden können oder sogar in Kauf genommen werden.

Kosteneffizienz ist kein ethisch neutraler Maßstab

Der Deutsche Ethikrat hat in seiner Stellungnahme vom 27. Januar 2011 das aktuell eingesetzte Instrument zur Effizienzsteigerung, nämlich die Kosten-Nutzen-Analyse kritisiert. Dieses Instrument dient bekanntlich dem Gemeinsamen Bundesausschuss zur Bestimmung des Umfangs des GKV-Leistungskatalogs. Der Rat hält es für problematisch, solche Entscheidungen allein auf Basis von wirtschaftswissenschaftlichen Instrumenten durchzuführen. Diese Art von Entscheidungen hat auch rechtliche und ethische Implikationen, „insbesondere weil damit auch die Beschränkung medizinisch notwendiger Leistungen einhergehen kann“. Aus Sicht der Ratsmitglieder wirft daher ihre Umsetzung „ . . . weitreichende Fragen der Gerechtigkeit auf, die es zu bedenken gilt“. Kosteneffizienz ist kein ethisch neutraler Maßstab, wenn man entscheiden muss, ob und in welchem Umfang die gesetzliche Krankenversicherung eine Behandlung bezahlen muss.

Welche Optionen gibt es überhaupt beim Umgang mit der Mittelknappheit im Gesundheitswesen?

Rationalisierung und Effizienzsteigerung – Es geht um das Ausschöpfen von Effizienz- und Produktivitätsreserven in der Gesundheitsversorgung. Dabei stehen sowohl diagnostische und therapeutische Maßnahmen wie auch organisatorische und verwaltungstechnische Abläufe im Blickpunkt der Analyse. Ziel ist es, durch Rationalisierung bei gleichbleibenden Finanzmitteln das Versorgungsniveau zu erhöhen oder mit geringerem Ressourceneinsatz die gleiche Versorgung zu ermöglichen.

Die Möglichkeiten der Rationalisierung sind uneingeschränkt zu bejahen. Effizienzsteigerungen müssen im Fokus der Bemühungen aller Verantwortungsträger im Gesundheitswesen liegen. Ein „Versorgungsmaximalismus“ von diagnostischen, therapeutischen und präventiven Maßnahmen ist nicht vertretbar, weder ökonomisch noch ethisch. Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen stellt allerdings fest: Selbst wenn es gelänge, alle Rationalisierungsreserven zu erschließen, würde dies nicht reichen, um den künftigen Problemen der Mittelknappheit zu entgehen.

Steuerzuschüsse oder Zusatzbeiträge – Das Versorgungsniveau in der gesetzlichen Krankenversicherung liegt seit Jahren bei nur ungefähr sechs Prozent des Bruttoinlandsprodukts. Im Vergleich zu anderen Industriestaaten, die bei neun bis über zehn Prozent liegen, ist dies vergleichsweise wenig. Insoweit erscheint die Forderung nach der Bereitstellung von mehr Finanzmitteln für das GKV-System durchaus plausibel.

Auch der Deutsche Ethikrat hat sich in seiner Stellungnahme dahingehend geäußert, dass eine Erhöhung der Mittel der Solidargemeinschaft nicht von vornherein ausgeschlossen werden dürfe. Aber er sieht hierin nur eine vorübergehend wirksame Lösung, die vielleicht den Zeitpunkt hinausschieben wird, zu dem die „schmerzhaften“ Verteilungsentscheidungen erfolgen müssen. Auf Dauer wird diese Option diese Entscheidung nicht verhindern können. Bei dieser Option muss bedacht werden, dass das Gesundheitswesen in Konkurrenz zu wichtigen anderen sozialstaatlichen Aufgaben (zum Beispiel Bildung) steht, die auch Einfluss auf den Gesundheitsstatus eines Menschen haben.

Rationierung – Unter Rationierung versteht man das bewusste Vorenthalten an sich notwendiger oder nützlicher medizinischer Maßnahmen. Dabei gibt es verschiedene Ausprägungen:

Es wird zwischen harter und weicher Rationierung unterschieden. Harte Rationierung bedeutet, dass die Knappheit unüberwindbar ist, wie zum Beispiel bei Organen zur Transplantation. Weiche Rationierung heißt, dass Gesundheitsgüter zugekauft werden können.

Außerdem spricht man von offener und heimlicher Rationierung. Offene Rationierung bedeutet, dass diese transparent und nach Möglichkeit gesellschaftlich konsentiert stattfindet. Demgegenüber bedeutet heimliche Rationierung Intransparenz und letztlich barmherzige Lüge, wenn etwa – wie in Großbritannien geschehen – Patienten Leistungen vorenthalten werden mit der Begründung, diese seien mit lebensgefährlichen Komplikationen oder zusätzlichem Leid verbunden.

Wenn der Gesetzgeber rationierende Rahmenbedingungen für unser Gesundheitswesen für unabdingbar hält, so dürften diese aus ärztlicher Sicht nur offen und als Ergebnis eines gesellschaftlichen Willensbildungsprozesses verantwortet werden. Auf keinen Fall darf ein Arzt heimliche Rationierung zulassen. Sie wirkt zerstörerisch auf das Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Arzt.

Prioritäten setzen – Aus der Ärzteschaft kommt der Vorschlag, bei Gesundheitsleistungen Prioritäten zu setzen. Damit wird die Vorrangigkeit und aber auch Nachrangigkeit von Gesundheitsgütern und Versorgungszielen in Form einer mehrstufigen Rangreihe verstanden. Rangreihe ist dabei ausdrücklich nicht mit dem Vorenthalten von Leistungen gleichzusetzen.

Gegenstände des Prioritätensetzens können sein:

  • Krankheitsgruppen
  • Patientengruppen
  • Verfahren/Methoden
  • Versorgungsziele
  • Versorgungsbereiche wie Prävention, Akutmedizin, Rehabilitation oder Palliativversorgung.

Prioritäten bieten einen Ordnungsrahmen im Hinblick auf hohen und niedrigen Versorgungsbedarf. Sie sollen die Verteilungsgerechtigkeit im Gesundheitswesen erhöhen.

Als Kriterien zur Festlegung von Vorrangigkeit/Dringlichkeit können dienen:

  • (Lebens-)Bedrohlichkeit
  • Leidensdruck einer Krankheit
  • Gefährdung der Mitbevölkerung
  • Dauer der Erkrankung
  • Erfolgsaussichten einer Behandlung
  • Evidenzbasierung
  • Wunschmedizin
  • Patientenkomfort
  • Wellness

Aus der Gewichtung solcher Kriterien lassen sich mehrstufige Rangreihen entwickeln. Prioritätensetzung darf dabei nicht in einem ethischen Vakuum erfolgen. Vielmehr müssen im Vorfeld Dringlichkeitskriterien transparent und im gesellschaftlichen Diskurs entwickelt werden.

Prioritäten sind vor allem auf der Makro- und Mesoebene festzulegen. Dies ist im Übrigen auch nicht neu. Ein Beispiel für derartige Priorisierungsentscheidungen in Deutschland war im vergangenen Jahr die Verordnung zur Impfung bei der neuen Influenza. Dort wurde für den Fall einer Knappheit des Impfstoffes festgelegt, dass mit größter Priorität die Angehörigen der Gesundheitsberufe geimpft werden sollten; danach sollen Patienten mit bestimmten chronischen Erkrankungen, Schwangere und bestimmte Altersgruppen behandelt werden, bevor die Normalbevölkerung versorgt wird.

Die Bundesärztekammer hat die Bildung eines Gesundheitsrats vorgeschlagen, der Entscheidungen zu Prioritäten im Gesundheitswesen im vorpolitischen Raum zu aktuellen oder drohenden defizitären Versorgungsbereichen vorbereitet. Der Gesundheitsrat moderiert den gesellschaftlichen Diskurs zu Prioritäten im Gesundheitswesen. Auch führt er eine Folgenabschätzung von Entscheidungen durch. Er berät den Gesetzgeber und gibt Berichte und Stellungnahmen gegenüber der Öffentlichkeit ab. Darüber hinaus benennt er Themen für die Versorgungsforschung.

Der interdisziplinär besetzte Gesundheitsrat soll unabhängig agieren. Persönlich berufen werden sollten neben Ärztinnen und Ärzten Experten aus der Epidemiologie, Gesundheitsökonomie, Ethik, Sozialwissenschaft, Pflegeberufe, Rechtswissenschaften, Philosophie und Theologie. Wichtig ist auch, Patientenvertreter einzubeziehen. Der Gesundheitsrat sollte durch ein Gesundheitsrat-Gesetz an den Bundestag angebunden werden.

Ein ganz entscheidender Aspekt einer transparenten Prioritätensetzung sind aus ärztlicher Sicht die Entlastung und der Schutz des Vertrauensverhältnisses von Arzt und Patient. Die Entscheidungs- und Interessenkonflikte insbesondere für Ärzte lassen sich reduzieren.

Ein öffentlicher Diskurs zu den Zielen und zur Bedeutung von Prioritäten im Gesundheitswesen ist aus Sicht der Ärzteschaft zwingend erforderlich. Geht es doch um einen Ordnungsrahmen, in dem nach gesellschaftlich konsentierten Kriterien Zuteilungsentscheidungen vorbereitet und politisch dann auch getroffen und verantwortet werden müssen.

Die Politik entzieht sich bisher der Diskussion

Die politisch Verantwortlichen verschließen sich weitgehend der offenen Auseinandersetzung zu diesen Themen. Zwar steht in den Programmen der Volksparteien zur letzten Bundestagswahl, dass die demografische Entwicklung und der medizinische Fortschritt eine Herausforderung auf Grund der Nachfragesteigerung von Gesundheitsleistungen darstellen. Insgesamt wird das Thema jedoch tabuisiert. Auch der Großteil der Vertreter der Krankenkassen scheut bisher noch die Auseinandersetzung mit den Themen Rationierung und Prioritätensetzung.

Im Gegenteil wird der Ärzteschaft in der politischen Auseinandersetzung immer wieder vorgeworfen, dass es ihr um Einkommenssteigerungen geht. Das ist eindeutig falsch. Es geht bei der Prioritätensetzung nicht um mehr Mittel im Gesundheitssystem. Ebenso wenig geht es um die Neudefinition des GKV-Leistungskataloges oder gar um den Ausschluss von medizinischen Leistungen. Und auf keinen Fall darf Prioritätensetzung als Befürwortung von Rationierung verstanden werden. Es sei nochmals betont, dass sich Prioritätensetzung sehr wohl von Rationierung unterscheidet.

Ein „Weiter so“ kann es nicht mehr geben

Mittelknappheit im Gesundheitswesen betrifft jede Gesellschaft, jede Nation. Ihre Ausprägung hängt zum einen vom medizinischen Entwicklungsstand und von der ökonomischen Leistungsfähigkeit der jeweiligen Gesellschaft ab. Zum anderen hängt sie ab von der Antwort auf die grundlegende Frage, wie viel eine Gesellschaft bereit ist, für die Gesundheitsversorgung im Vergleich zu anderen gesellschaftlichen Zielen auszugeben. Der gesellschaftliche Diskurs zu dieser Frage ist überfällig. Wir müssen ihn führen und von der Politik einfordern. Ein „Weiter so“ geht nicht.

So hält auch der Deutsche Ethikrat fest, dass „die Festlegung von Kriterien für eine gerechte Ressourcenverteilung im Gesundheitswesen eine politische Aufgabe mit einer medizinischen, ökonomischen, ethischen und juristischen Dimension ist; die Komplexität der Fragestellung macht es allerdings äußerst schwierig, einen Konsens zwischen allen Beteiligten herzustellen“. Dennoch ist der Deutsche Ethikrat der Ansicht, dass sich Grundsätze formulieren lassen, an denen sich existierende Strukturen und Prozesse messen lassen müssen.

Es ist dringend erforderlich, Prioritätensetzung, Rationalisierung und Rationierung im Gesundheitswesen offen zu thematisieren. Jede Form einer „verdeckten Rationierung“ medizinischer Leistungen ist abzulehnen. Notwendige Rationierungsentscheidungen dürfen nicht an den einzelnen Arzt oder die einzelne Pflegekraft delegiert werden.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2011; 108(24): A 1356–9

Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med. Christoph Fuchs
Hauptgeschäftsführer der Bundesärztekammer
Herbert-Lewin-Platz
10629 Berlin

*Überarbeitete und gekürzte Fassung einer Rede zur Eröffnung der 40. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie am 13. Februar 2011 in Stuttgart

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