Operative Therapie von Malignomen der Halswirbelsäule Ein differenziertes chirurgisches Behandlungskonzept: Schlußwort

Durch die Neurochirurgische Abteilung des Zentralklinikums Augsburg (CA Prof. Th. Grumme) wurden in den Jahren 1983 bis 1994 in 248 Fällen Operationen wegen sekundärer Malignome der Wirbelsäule durchgeführt. Allein in 46 Fällen davon (18,55 Prozent) handelte es sich um Metastasen der HWS.
Die Patientenkollektive sind ähnlich: Das Durchschnittsalter lag bei 60,2 Jahren, bei fast identischer Geschlechtsverteilung, aber deutlich geringerer Erstmanifestationsrate wie in Homburg. Solitäre HWSMetastasen lagen in 30,5 Prozent der Fälle vor, in allen anderen Fällen handelte es sich um eine weitergehende Tumorprogression. Allerdings fanden wir unter unseren Fällen mit HWS-Metastasen etwa zwei Fünftel bereits mit so fortgeschrittenen Ausfällen, daß die Patienten gehunfähig waren.
Auch wir bevorzugten die ventrale Korporetomie und einen Wirbelkörperersatz mit Knochenzement oder autologem Beckenspan, haben aber zwei Fälle aufzuweisen, die nicht stabil fusioniert werden konnten. In drei von 46 Fällen verschlechterte sich der neurologische Zustand des Patienten signifikant, während in 21 Fällen eine Wiedererlangung der Gehfähigkeit oder komplette Rückbildung der Armparesen erzielt wurde. Die Einjahres-Überlebenswahrscheinlichkeit betrug knapp 50 Prozent. Aus diesen und den weiteren Ergebnissen unserer eigenen Statistik sowie der Literatur haben wir unter anderem gefolgert, daß Operationen bei Patienten mit kompletter motorischer Querschnittlähmung sinnlos sind, daß man in Fällen besonders rasch progredienter und disseminierter Malignome nicht mehr operieren sollte (besonders schlechte Erfahrungen machten wir in diesem Zusammenhang mit Bronchialkarzinomen und malignen Melanomen), aber andererseits Metastasen prognostisch günstiger Tumoren (auch und gerade typischerweise besonders häufig beim Mammakarzinom) und stabilitätsgefährdende oder neurologisch beeinträchtigende Manifestationen der hämatologischen Systemerkrankungen rasch und radikal operativ angegangen werden sollten. Dabei scheinen gerade letztere Patienten von der Verwendung des autologen Knochenspanes langfristig zu profitieren.
Eine Osteosynthese bei der Operation von Wirbelsäulenmetastasen muß zu sofortiger und möglichst orthesenfreier Belastungsstabilität führen, da der therapeutische Ansatz fast ausschließlich palliativ ist.

Dr. med. Markus Bode
Neurochirurgische Klinik
Zentralklinikum
Stenglinstraße
86156 Augsburg
Mein klinischer Lehrer, PhD. Dr. med. W. Caspar, entwickelte 1979, basierend auf den Vorarbeiten von Smith und Robinson, Bailey und Badgley und Orozco aus den 50er Jahren, die nach ihm benannte Operationstechnik der internen Stabilisierung ventraler autologer Knochenspanfusionen an der Halswirbelsäule mittels ventraler Trapezplattenosteosynthese und ebenfalls das dazu erforderliche Instrumentarium. Ferner erarbeitete er die Indikationen für diese Technik, die von Traumen über degenerative Erkrankungen, Tumoren, Revisionseingriffe, entzündliche Prozesse bis hin zur Korrektur von Anomalien reichen und die heute als allgemein gültig und verbindlich angesehen werden.
Das Verfahren hat sich rasch in der Halswirbelsäulenchirurgie sowohl von orthopädischer als auch von neurochirurgischer Seite etabliert, wozu eine hohe Fusionsrate sowie eine Herabsetzung fusionsbedingter und auch Op-technischer neurologischer Komplikationsraten auf ein bis dato nicht erreichbares Minimum beitrugen. Besonders bei Instabilitäten nach Korporektomien ist es ein sicheres und wenig belastendes Verfahren, das eine hohe Initialstabilität (biomechanisch nachgewiesen) und in der Regel eine orthesenfreie Nachbehandlung ermöglicht. Gerade deshalb empfiehlt es sich für Patienten mit tumorösen Destruktionen der Halbwirbelsäule, die ja meist vom Halswirbelkörper ausgehen. Die Fallzahl von 19 Patienten (inzwischen über 30) erklärt sich durch eine strenge Indikationsstellung, die die Lokalisation des Krankheitsprozesses und insbesondere das OpVerfahren berücksichtigt: Bei einem Dorsalbefall der knöchernen Strukturen ist ein dorsales Vorgehen (Laminektomie und gegebenenfalls dorsale, zuggurtende Stabilisierung, gegebenfalls ein ventro-dorsaler Eingriff) indiziert. Diese Fälle wurden aber in der vorliegenden Arbeit bewußt ausgespart, da wir die Technik, Ergebnisse und Komplikationen des ausschließlich ventralen Zuganges mit Korporektomie, Wirbelkörperplastik und Trapezplattenosteosynthese für dieses spezielle Patientenkollektiv in einer Studie erarbeiten wollten.
Den Angaben des Kollegen Dr. Bode möchten wir unsererseits etwas Entscheidendes hinzufügen: Wir können keineswegs zustimmen, daß "Operationen bei Patienten mit kompletter motorischer Querschnittlähmung sinnlos sind" und daß man in Fällen "besonders rasch progredienter und disseminierter Malignome nicht mehr operieren sollte". Dagegen spricht, daß nicht wenige eben dieser Patienten bei Destruktionen der Halswirbelsäule unter heftigsten, ganz im Vordergrund stehenden Lokalsyndromen leiden, die in der Regel konservativ nicht oder nur unzureichend therapierbar sind. Gerade solche Patienten profitieren von einer solchen Operation, auch wenn hiermit keine signifikante Lebensverlängerung, geschweige denn eine Heilung, allenfalls ein kurzzeitiger Aufschub möglich, dafür jedoch eine deutliche Verbesserung der "Lebensqualität" erzielbar ist. Das zeigt sich in der erstaunlichen Tatsache, daß keiner unserer Patienten postoperativ Opiate mehr benötigte! Die nicht operative Alternative bestünde bei solchen instabilen Destruktionen zusätzlich zur Schmerztherapie in einer permanent externen Immobilisation, entweder durch Schädellangzeittraktion oder eine Halo-Weste, was zu einer weiteren drastischen Einschränkung der Lebensqualität im letzten Lebensabschnitt und zu einer Verschlechterung der Möglichkeiten stationärer und/oder ambulanter Pflege (Lagerung) führt. Abgesehen davon sollte es das Ziel sein, die Patienten zu einem möglichst frühen Zeitpunkt zu diagnostizieren und zu behandeln, bevor eine komplette Querschnittlähmung eingetreten ist. Das erfordert eine erhebliche Aufklärungsarbeit hinsichtlich Frühdiagnostik, die sich jedoch lohnt: In den letzten drei Jahren ist bei uns kein Patient mehr mit einer kompletten Querschnittlähmung zur Operation vorgestellt worden.
Vor Publikation dieser Arbeit haben wir selbstverständlich eine ausführliche Medline-Research durchgeführt (Schlüsselworte: spinal neoplasms, cervical vertebrae adult), und zwar mit folgendem Ergebnis: Insgesamt gibt es sehr wenige Arbeiten einschließlich der - nicht gelisteten - Doktorarbeit des Kollegen Bode (die wir gerne zitiert hätten, wenn sie denn einen wissenschaftlichen Impakt über den Augsburger Raum hinaus gehabt hätte) die über Patientenkollektive von über 20 Fällen mit dieser Erkrankung berichten können. Unsere Arbeit hebt sich von anderen Publikationen durch ein sehr langes Follow-up (bis zu 12 Jahren) und die Tatsache ab, daß über den gesamten Zeitraum von 1980 bis 1996 die gleiche Operationsmethode, die gleichen Implantate und die gleichen Prinzipien zur Nachbehandlung zur Anwendung kamen und somit sowohl ein homogenes Patientenkollektiv als auch eine identische operative Behandlungsmethode angewandt wurden. Dadurch ist die Zielsetzung unserer Arbeit, nämlich die Dokumentation des Nutzens der ventralen Korporektomie, Knochenspan- oder PMMAPlastik plus interner Trapezplattenstabilisierung darzulegen, voll erreicht worden. Neu - und damit der bisherigen allgemeinen Ansicht und der Literatur widersprechend - ist der erbrachte Beweis in unserer Arbeit, daß für den Ersatz eines tumorös befallenen Wirbels kein autologer oder homologer Knochen verwendet werden dürfe, da dieser, bedingt durch die anschließende Strahlenbehandlung, nicht knöchern integriert würde. Das Gegenteil ist der Fall: Wir hatten sogar den Eindruck, daß unter der Strahlenbehandlung eine besonders rasche und knöchern stabile Einheilung des Implantats erfolgt. Diese essentiellen, von den meisten bisherigen Arbeiten abweichenden Gesichtspunkte scheinen dem Studieneifer des Kollegen Bode entgangen zu sein.
Letztlich wäre noch anzumerken, daß eine aktualisierte Version dieser Arbeit mit 30 Patienten in Zusammenarbeit mit einer US-amerikanischen Klinik von einem renommierten amerikanischen wissenschaftlichen Journal zur Veröffentlichung angenommen wurde.

Literatur bei den Verfassern

Dr. med. Tobias Pitzen
PhD. Dr. med. Wolfhard Caspar
Neurochirurgische Klinik der
Universitätskliniken des Saarlandes
66421 Homburg/Saar