THEMEN DER ZEIT

Therapiebegrenzung bei infauster Prognose: Wann soll das Leben zu Ende gehen?

Dtsch Arztebl 2011; 108(26): A-1473 / B-1243 / C-1239

Grübler, Beate

Der Grenzbereich zwischen Leben und Tod lässt sich häufig nicht klar bestimmen. Die Unsicherheit erschwert die Entscheidung über Reduktion und Abbruch einer Behandlung. Ein Stufenkonzept für die Entscheidung hat sich bewährt.

Bei Patienten, deren Wille nicht bekannt ist, muss von einer Zustimmung zu ärztlich indizierten Maßnahmen ausgegangen werden. Foto: laif
Bei Patienten mit infauster Prognose kann nach den Grundsätzen der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung die Therapie begrenzt werden (1). Bei fehlender medizinischer Indikation dürfen Maßnahmen nicht durchgeführt werden, selbst dann nicht, wenn der Patient gegenteilige Wünsche hat (2). Auch das Betreuungsgericht entscheidet nicht zu Fragen der medizinischen Indikation. Tatsächlich möchte aber ein Drittel der onkologischen Patienten, die in absehbarer Zeit sterben werden, seine Lebenszeit durch Ausschöpfung maximaler intensivmedizinischer Maßnahmen verlängern (3). Hilfe in dieser ethisch schwierigen Situation bieten Empfehlungen zur Behandlungsbegrenzung auf Intensivstationen, die aber nicht überall Anwendung finden.

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In der Diskussion um Entscheidungen am Lebensende geht es häufig um die Angst vor Übertherapie, weshalb viele Patienten auf lebensverlängernde Maßnahmen in lebenskritischen Situationen verzichten. Andere Patienten fürchten dagegen eher eine Untertherapie und legen in ihren Patientenverfügungen detaillierte Behandlungswünsche fest. Das Patientenverfügungsgesetz (4) ermöglicht solche vorsorglichen Willensbekundungen für konkret formulierte Situationen – der Patient kann somit bestimmte Behandlungen (zum Beispiel Reanimation, Dialyse, künstliche Ernährung) untersagen oder diese auch ausdrücklich wünschen (5).

Ohne vorherige Befragung des Patienten oder seiner Angehörigen kann nur dann auf einen solchen Therapiewunsch verzichtet werden, wenn dieser medizinisch nicht indiziert ist – wobei diese Entscheidung im Einzelfall und unter Einbeziehung des prognostischen Nutzens sehr schwierig sein kann. Bei der Entscheidung muss der Arzt außerdem ethische Wertvorstellungen des Patienten berücksichtigen, die er unter Umständen weder kennt noch nachvollziehen kann. Dennoch ist die Indikationsstellung eine originäre und ausschließliche Aufgabe des Arztes; er kann sie nicht auf den Patienten übertragen und hat deshalb bei der Indikationsfindung Patientenverfügungen ungeachtet ihres Wortlautes außer Acht zu lassen. Entscheidet der Arzt, dass eine Indikation für eine Erst- oder Weiterbehandlung besteht, hat er gemäß seiner Verpflichtung zur Lebenserhaltung des Patienten die dafür erforderlichen Maßnahmen auch einzuleiten, es sei denn, der Patient macht von seinem Recht auf Therapieabwehr (mittels mündlicher oder schriftlicher Patientenverfügung) Gebrauch. Bei Patienten, deren Wille nicht bekannt ist oder in Notfallsituationen nicht ermittelt werden kann, ist von einer Zustimmung zu ärztlich indizierten Maßnahmen auszugehen (2).

Der Wille der Patienten wird zu selten erfragt

Die medizinischen Möglichkeiten haben sich in wenigen Jahren enorm erweitert und stellen den behandelnden Arzt vor gänzlich neue Fragen zum „Sterbenlassen“, wobei nicht zuletzt die verbesserten palliativmedizinischen Optionen auch Patienten mit nur noch kurzer Lebenserwartung eine relativ gute Lebensqualität ermöglichen. 70 Prozent der intensiverfahrenen Patienten wünschen sich für nur einen Monat Lebenszeitgewinn eine weitere intensivmedizinische Therapie (6). Auf der anderen Seite ist eine Therapiereduktion (sei es durch Verzicht auf Therapieeskalation oder durch Therapieabbruch) ein übliches, obgleich nur selten konkret beschriebenes Vorgehen (7) und geht nach einer kanadischen Studie bei 70 Prozent der auf einer Intensivstation Versterbenden dem Tod voraus (8).

In Anbetracht der ethischen und medizinischen Schwierigkeiten bei Fragen zur Therapiereduktion werden Patienten und ihre Familien zunehmend in die Entscheidungsfindung einbezogen. Über die Einleitung, die weitere Durchführung oder Beendigung einer ärztlichen Maßnahme ist laut Bundesärztekammer gemeinsam zu entscheiden, wobei der maßgebliche Patientenwille im Gespräch zwischen Arzt und Patient beziehungsweise Patientenvertreter erläutert werden muss (1).

Auch internationale Fachgesellschaften halten in Fragen, bei denen es um Leben und Tod geht, einen Konsens für unerlässlich. Die Wirklichkeit sieht jedoch anders aus, wie eine in sechs Ländern durchgeführte Todesfallstudie gezeigt hat: Demnach werden selbst von den entscheidungsfähigen Patienten im Mittel nur 51 Prozent (von zehn Prozent in Italien bis zu 84 Prozent in den Niederlanden) in die Entscheidung für oder gegen eine Reanimation einbezogen (9). Gespräche über den Tod sind weder für Angehörige noch für Ärzte einfach, sie sind zudem personal- und zeitintensiv. Angehörige von Intensivpatienten von dem Entscheidungsprozess auszuklammern, ist jedoch keine Lösung. Auch die Intention, die Familie vor „bestimmten Aspekten des Krankheitsgeschehens zu schützen“ (10) ist zumindest dann hinfällig, wenn Angehörige den Wunsch nach umfassender Information geäußert haben und damit von ihrem Aufklärungs- und Mitbestimmungsrecht Gebrauch machen wollen. Auch wird die Auffassung vertreten, durch Rückzug auf die „fehlende medizinische Indikation“ die Angehörigen emotional entlasten zu wollen, damit sie sich nicht „schuldig“ am Tod des Patienten fühlen müssen (11). Dies würde im Gegenzug bedeuten, dass der Arzt die „Schuld“ am Tod übernimmt und dies so auch von den Angehörigen wahrgenommen wird. Wenn Autonomie und Selbstbestimmungsrecht des Patienten praktisch umgesetzt werden sollen, geht es somit nicht ohne Abstimmung mit dem Patienten beziehungsweise dessen Betreuer. Die gelungene Einbeziehung der Angehörigen mindert zudem deren Risiko für posttraumatische Stressreaktionen, wie eine französische Studie gezeigt hat (12).

Wie hilfreich sind Empfehlungen?

Etliche Krankenhäuser und Ethikkomitees haben Empfehlungen zur Behandlungsbegrenzung auf Intensivstationen erarbeitet (13). Sie haben zum Ziel, das intensivmedizinische Vorgehen bei vital gefährdeten, schwerstkranken Patienten für alle Beteiligten nachvollziehbar, rechtlich einwandfrei und transparent zu machen.

So fanden die vom Klinischen Ethikkomitee am Universitätsklinikum Erlangen ausgesprochenen Empfehlungen (14) rasch Verbreitung, zumal sie detailliert die Voraussetzungen für eine Behandlungsbegrenzung, die Verfahrensweisen, die Dokumentation, die Informationsweitergabe sowie das weitere Vorgehen (Reevaluation, Widerruf, Einbindung der klinischen Ethikberatung) beschreiben. Auf einer Checkliste wird vermerkt, ob die nötigen Unterschriften aller Beteiligten für oder gegen eine Behandlungsbegrenzung vorliegen. Zweifellos sind solche Gespräche für Angehörige eine enorme Belastung, erst recht dann, wenn die Konsensfindung schwierig ist. Auch ist davon auszugehen, dass sie Gesprächsinhalte im Rahmen einer Stressreaktion im Nachhinein ausblenden – was den Stellenwert der schriftlichen Dokumentation noch hervorhebt. Nur wenige Kliniken verweisen auf ihren Homepages, in der Regel auf den Websites der Klinischen Ethikkomitees (KEK), darauf hin, welche Empfehlungen und Leitlinien den intensivmedizinischen Entscheidungen in ihrem Hause zugrunde liegen. Damit erfüllen sie eine der Hauptaufgaben der KEK, die auch als Moderatoren in Konfliktfällen zwischen medizinischem Personal und Patient fungieren.

Die Orientierung an Empfehlungen kann als einengend empfunden werden. So favorisiert etwa die Medizinische Hochschule Hannover das Konzept einer vierfach gestuften Maximaltherapie, innerhalb derer der Verzicht auf Therapieeskalation und Reanimation keine Therapiebegrenzung darstellt. Auch andernorts wird ein solches oder ähnliches Stufenkonzept („gestaffeltes Vorgehen“) praktiziert: Die erste Entscheidung ist meist, auf eine kardiopulmonale Wiederbelebung im Falle eines Kreislaufversagens zu verzichten, auf der zweiten Stufe werden weitere ärztliche Interventionen begrenzt (zum Beispiel Dosiserhöhungen), und erst zuletzt werden begonnene Therapieverfahren abgebrochen. Diese Strategie mag Ärzte und Pflegekräfte subjektiv entlasten (15), eine befriedigende Lösung bietet sie nicht, zumal es nicht immer gelingt, dieses Konzept den Angehörigen zu vermitteln (10).

Therapiereduktion leichter als Beendigung der Behandlung

Da sich der Grenzbereich zwischen Leben und Tod der exakten Bestimmbarkeit entzieht, fällt aus ärztlicher Sicht eine Therapiereduktion oftmals leichter als ein Therapieabbruch (14) – medizinisch macht es jedoch keinen Unterschied, ob das Sterbenlassen durch die Nichtaufnahme oder erst den Abbruch einer Behandlung in Kauf genommen wird. Die konsequente Verwendung von VaW-Anordnungen (VaW = Verzicht auf Wiederbelebung) beziehungsweise DNR-Formularen („Do-not-resuscitate“-Anordnungen; deutschsprachig [16, 17]) schafft zumindest Klarheit im Vorgehen. Ebenfalls hilfreich sind qualifizierte Patientenverfügungen, die ob ihrer Verbindlichkeit bezüglich der Therapieabwehr nicht diskutiert werden müssen. Patienten, die in ihrer Verfügung Behandlungswünsche äußern, sollten wissen, dass deren Umsetzung eine medizinische Indikationsstellung erfordert. Es lohnt sich, in der Bevölkerung für Vorsorgevollmachten und Patientenverfügungen zu werben, wobei sich Ärzte primär als Anwälte des Lebensrechts verstehen sollten.

Dr. Beate Grübler

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2611

Bauer: „Inhumane und trostlose Zumutung“

Da ein Patient eine bestimmte Therapiemaßnahme nicht einfordern könne – denn darüber entscheide allein der Arzt aufgrund der medizinischen Indikation –, lasse sich mit einer Patientenverfügung offenkundig primär nur das Abwehrrecht gegen eine Behandlung artikulieren, sagt Prof. Dr. med. Axel W. Bauer, Professor für Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin an der Universität Heidelberg.

Die vielbeschworene „Autonomie“ des Patienten erschöpfe sich insoweit also in der Ablehnung einer ihm angebotenen (lebenserhaltenden) Therapie. „Ich habe zudem den Eindruck, dass man den Patienten heute allzu sehr suggeriert, sie müssten dieses Abwehrrecht unbedingt wahrnehmen“, meint Bauer. Die Ärzte würden dadurch rechtlich, aber nicht moralisch von ihrer Verantwortung für einen Therapieverzicht entbunden.

„Unser persönlicher Entscheidungsspielraum am Ende des Lebens ist trotz aller rechtlichen Vorsorgeinstrumente sehr begrenzt. Diese bittere, aber durch kein noch so ausgeklügeltes formales Verfahren aus der Welt zu schaffende Tatsache müssen sich Ärzte, Patienten, Betreuer, Bevollmächtigte und Angehörige, letztlich wir alle uns rechtzeitig vor Augen führen. Die meisten Menschen werden mit großer Wahrscheinlichkeit nicht selbstbestimmt sterben, wie es vermeintliche Idealvorstellungen aus Politik, Recht und Ethik gegenwärtig einfordern.

Der in unserer Gesellschaft zunehmend auf die Bürger ausgeübte moralische Druck, auch noch die Umstände des eigenen Sterbens gedanklich präzise antizipieren und das Ende des Lebens lange im Voraus juristisch wasserdicht organisieren zu sollen, um andere von der Mitverantwortung zu entlasten, stellt im Grunde genommen eine inhumane und trostlose Zumutung dar. Es wäre besser, diese ultimative Illusion sich selbst und anderen gar nicht erst aufzubauen.“

1.
Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. Dtsch Arztebl 2011; 108(7): A-346/B-278 /C-278. VOLLTEXT
2.
Empfehlungen der Bundesärztekammer und der Zentralen Ethikkommission bei der Bundesärztekammer zum Umgang mit Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in der ärztlichen Praxis, Dtsch Artzbl 2010; 107(18): A877-A882. VOLLTEXT
3.
Winkler EC, et al. Patient Involvement in Decisions to Limit Treatment: The Crucial Role of Agreement Between Physician and Patient. JCO 2009; 27(13): 2225–30. MEDLINE
4.
Gesetz zur Patientenverfügung (3. Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechtes), Gesetz vom 29.07.2009, BGBl. I. S. 2286.
6.
Danis M, et al.: Patients’ and families’ preferences for medical intensive care. JAMA 1988; 260(6): 797–802. MEDLINE
7.
Salomon F: Leben erhalten und Sterben ermöglichen. Anästhesist 2006; 55: 64–9.
8.
Keenan S, et al.: Withdrawal and withholding of life support in the intensive care unit: A comparison of teaching and community hospitals. Crit Care Med 1998; 26(2): 245–51. MEDLINE
9.
Delden JJ van, et al.: Do-not-resuscitate decisions in six European countries. Crit Care Med 2006; 34: 1686–90. MEDLINE
10.
Neitzke G: Ergebnisbericht einer retrospektiven Fallbesprechung in der Medizinischen Hochschule Hannover, schriftliches Protokoll vom 21.01.2011.
11.
Borasio GD: Patientenautonomie und Strafrecht in der Sterbebegleitung. Referat und Thesen. In: Verhandlungen des 66. Deutschen Juristentages Stuttgart 2006, Bd. II/1. Verlag C.H. Beck, München 2007, N55–N71.
12.
Lautrette A: et al.: A communication strategy and brochure for relatives of patients dying in the ICU. NEJM 2007; 356(5): 469–78. MEDLINE
13.
„Ethikberatung im Krankenhaus“, Internetportal für klinische Ethik-Komitees, Konsiliar- und Liaisondienste. www.ethikberatung.uni-goettingen.de
14.
Clauss K, et al.: Empfehlungen zur Therapiebegrenzung auf Intensivstationen, erstellt von der Arbeitsgruppe „Therapiebegrenzung“ des Klinischen Ethikkomitees am Universitätsklinikum Erlangen, aktualisierte Fassung 2010, Internet: www.ethikkomitee.med.uni-erlangen.de/empfehlungen-des-universittsklinikums-erlangen.shtml
15.
Melltorp G, Nilstun T: The difference between withholding and withdrawing life-sustaining treatment. Int Care Med 1997; 23(12): 1264–7. MEDLINE
16.
Scheffold N, Paoli A, Kleine M, et al.: Empfehlung zum Verzicht auf Wiederbelebung. Med Klin 2008; 103: 43–6. MEDLINE
17.
Klinisches Ethikkomitee des Universitätsklinikum Erlangen Stellungnahmen zu: Verzicht auf Wiederbelebung, Therapiebegrenzung. Internet: www.uk-erlangen.de/e1768/e2332/e6087/e6094/inhalt6095/Ethik_vaw-formular.pdf
1.Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. Dtsch Arztebl 2011; 108(7): A-346/B-278 /C-278. VOLLTEXT
2.Empfehlungen der Bundesärztekammer und der Zentralen Ethikkommission bei der Bundesärztekammer zum Umgang mit Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in der ärztlichen Praxis, Dtsch Artzbl 2010; 107(18): A877-A882. VOLLTEXT
3.Winkler EC, et al. Patient Involvement in Decisions to Limit Treatment: The Crucial Role of Agreement Between Physician and Patient. JCO 2009; 27(13): 2225–30. MEDLINE
4.Gesetz zur Patientenverfügung (3. Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechtes), Gesetz vom 29.07.2009, BGBl. I. S. 2286.
5. www.bmj.de/DE/Service/Broschueren/_function/broschueren_Formular.html
6.Danis M, et al.: Patients’ and families’ preferences for medical intensive care. JAMA 1988; 260(6): 797–802. MEDLINE
7.Salomon F: Leben erhalten und Sterben ermöglichen. Anästhesist 2006; 55: 64–9.
8.Keenan S, et al.: Withdrawal and withholding of life support in the intensive care unit: A comparison of teaching and community hospitals. Crit Care Med 1998; 26(2): 245–51. MEDLINE
9.Delden JJ van, et al.: Do-not-resuscitate decisions in six European countries. Crit Care Med 2006; 34: 1686–90. MEDLINE
10.Neitzke G: Ergebnisbericht einer retrospektiven Fallbesprechung in der Medizinischen Hochschule Hannover, schriftliches Protokoll vom 21.01.2011.
11.Borasio GD: Patientenautonomie und Strafrecht in der Sterbebegleitung. Referat und Thesen. In: Verhandlungen des 66. Deutschen Juristentages Stuttgart 2006, Bd. II/1. Verlag C.H. Beck, München 2007, N55–N71.
12.Lautrette A: et al.: A communication strategy and brochure for relatives of patients dying in the ICU. NEJM 2007; 356(5): 469–78. MEDLINE
13.„Ethikberatung im Krankenhaus“, Internetportal für klinische Ethik-Komitees, Konsiliar- und Liaisondienste. www.ethikberatung.uni-goettingen.de
14.Clauss K, et al.: Empfehlungen zur Therapiebegrenzung auf Intensivstationen, erstellt von der Arbeitsgruppe „Therapiebegrenzung“ des Klinischen Ethikkomitees am Universitätsklinikum Erlangen, aktualisierte Fassung 2010, Internet: www.ethikkomitee.med.uni-erlangen.de/empfehlungen-des-universittsklinikums-erlangen.shtml
15.Melltorp G, Nilstun T: The difference between withholding and withdrawing life-sustaining treatment. Int Care Med 1997; 23(12): 1264–7. MEDLINE
16.Scheffold N, Paoli A, Kleine M, et al.: Empfehlung zum Verzicht auf Wiederbelebung. Med Klin 2008; 103: 43–6. MEDLINE
17.Klinisches Ethikkomitee des Universitätsklinikum Erlangen Stellungnahmen zu: Verzicht auf Wiederbelebung, Therapiebegrenzung. Internet: www.uk-erlangen.de/e1768/e2332/e6087/e6094/inhalt6095/Ethik_vaw-formular.pdf

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