MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Keratokonjunktivitis epidemica

Infektionslage und aktuelle Hinweise zu Prophylaxe und Therapie

Epidemic Keratoconjunctivitis—The Current Situation and Recommendations for Prevention and Treatment

Dtsch Arztebl Int 2011; 108(27): 475-80; DOI: 10.3238/arztebl.2011.0475

Meyer-Rüsenberg, Birthe; Loderstädt, Ulrike; Richard, Gisbert; Kaulfers, Paul-Michael; Gesser, Caroline

Hintergrund: Die Keratokonjunktivitis epidemica ist eine hochkontagiöse Entzündung vor allem der Augenoberfläche. In den ersten acht Monaten des Jahres 2010 betrug die Anzahl der Infektionen mit Keratokonjunktivitis epidemica (KCE) in Deutschland 316 gemeldete Fälle. Dies entspricht einer Steigerung der übermittelten Erkrankungsfälle um 300 % im Vergleich zu den beiden vorherigen Jahren. Dies ist Anlass für eine aktuelle Darstellung der derzeitigen Empfehlungen.

Methoden: Selektive Literaturrecherche

Ergebnisse: Die durch Adenoviren ausgelöste KCE beginnt typischerweise mit einem einseitigen Fremdkörpergefühl, das sich innerhalb weniger Stunden oder Tage zu einer beidseitigen Binde- und Hornhautentzündung mit starker Bindehautschwellung, Tränenträufeln und Lichtscheue entwickelt. Eine Sehverschlechterung durch persistierende Hornhauttrübungen (Nummuli) und irreguläre Astigmatismen kann monatelang persistieren. Verschiedene Therapieansätze wie Steroide, Kalzineurin-Inhibitoren, Virustatika oder desinfizierende Maßnahmen zeigen in randomisierten klinischen Studien während der akuten Erkrankung keine eindeutige Wirksamkeit. In der chronischen Phase beschleunigt der Einsatz von Ciclosporin-A-Augentropfen den Rückgang der Nummuli. Hygienemaßnahmen mit konsequenter Hände- und Oberflächendesinfektion können eine Verbreitung eindämmen.

Schlussfolgerung: Bei weiterhin fehlenden wirksamen Medikamenten hat die oberste Priorität bei der Behandlung von Patienten mit (Verdacht auf) KCE die konsequente Einhaltung hygienischer Maßnahmen in medizinischen Einrichtungen. Derzeit gibt es kein wirksames Virustatikum, das den subjektiven und objektiven Verlauf nachweislich beeinflusst.

Die Keratokonjunktivitis epidemica (KCE) ist eine hoch kontagiöse, meldepflichtige Infektionskrankheit vor allem der Augenoberfläche, die durch Adenoviren verursacht wird. Die Viren werden über infektiöse Sekrete, zum Beispiel Tränenflüssigkeit, von Mensch zu Mensch übertragen und zeigen eine sehr hohe Umweltresistenz. In der westlichen Welt erfolgt die Übertragung in Menschenansammlungen zum Beispiel in sozialen Einrichtungen wie Schulen, Altenheimen und in Industriefabriken, aber oft auch nosokomial, zum Beispiel in (augenärztlichen) Praxen und Kliniken (1). Immer wieder entstehen weltweit Epidemien (1), die auch zu Stations- und Praxisschließungen führen können. Die Infektion, im Volksmund auch „Augengrippe“ genannt, kommt weltweit in allen Altersgruppen zu allen Jahreszeiten vor (2). In Asien dagegen ist die Erkrankung endemisch und betrifft vor allem Kinder (1).

Betroffene Patienten leiden für circa drei bis sechs Wochen unter starkem Fremdkörpergefühl, Schmerzen, Visusminderung und häufig auch einem allgemeinen Krankheitsgefühl. In der Folge können manchmal auch noch nach Monaten Hornhauttrübungen, sogenannte Nummuli, bestehen (1, 3, 4).

Epidemiologie

In den ersten acht Monaten des Jahres 2010 wurden in ganz Deutschland 316 Fälle von KCE gemeldet, eine Steigerung auf mehr als 300 % im Vergleich zu den vorangegangenen zwei Jahren (2). Schwerpunkt der Infektionen war dabei Nordostdeutschland. Die höchsten Inzidenzen zeigten sich in Mecklenburg-Vorpommern (4,6/100 000 Einwohner) gefolgt von Hamburg (2,37/100 000 Einwohner) und Sachsen-Anhalt (1,39/100 000 Einwohner). Diese Inzidenzzahlen der oben genannten Bundesländer liegen damit auch deutlich über den deutschen Durchschnittswerten von 2001–2004 (0,2–0,8/100 000 Einwohner) (5). Bundesweit wurden 2010 bisher insgesamt 316 Infektionen gemeldet. Nach § 7 des Infektionsschutzgesetzes ist der direkte Nachweis von Adenoviren aus Konjunktivalabstrichen meldepflichtig. Darüber hinaus ist nach § 6 (3) des Infektionsschutzgesetzes das gehäufte Auftreten von nosokomialen Infektionen, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich erscheint, nichtnamentlich als Ausbruch zu melden. Die gemeldeten Zahlen sind wahrscheinlich nur die Spitze des Eisberges, da nur Infektionen mit nachgewiesenen Adenoviren im Bindehautabstrich die Register des Robert Koch-Institutes erreichen. Rein klinische Diagnosestellungen, die bei dem relativ typischen Erscheinungsbild sehr häufig sind, bleiben damit – mit Ausnahme von Thüringen und Sachsen-Anhalt (hier sind auch klinische Verdachtsfälle meldepflichtig) – statistisch unberücksichtigt. Die tatsächliche Zahl der Fälle lässt sich nur schätzen; sie liegt jedoch vermutlich um ein Vielfaches höher.

Bei der KCE-Erkrankung gibt es keinerlei Zusammenhänge zwischen Geschlecht, ethnischer Herkunft, Sozialstatus oder Ernährungszustand (1). Dies zeigen auch wieder die aktuellen Daten (2). In der Literatur wird der Anteil der KCE an infektiösen Konjunktivitiden mit circa 6–60 % angegeben (6, 7), eine andere Studie konnte KCE bei 8 % aller Patienten feststellen, die notfallmäßig die Augenklinik aufsuchten (8). Sie ist damit die häufigste Viruserkrankung am Auge und führt durch lange Arbeitsunfähigkeiten zu erheblichen wirtschaftlichen Belastungen (3).

Adenoviren

Die Keratokonjunktivitis epidemica wird durch Adenoviren ausgelöst. Adenoviren gehören zu der Familie der Adenoviridae, die mehr als 130 verschiedene Serotypen umfasst. Adenoviren können neben Menschen auch andere Säuger, Vögel, Reptilien und Amphibien befallen. Aufgrund dieses breiten Wirtspektrums wird ein gemeinsames Vorläufervirus vermutet, das vor circa 350 bis 400 Millionen Jahren existierte. Zu der Gruppe der humanpathogenen Adenoviren gehören derzeit 54 verschiedene Virustypen, die in sieben Gruppen (A–G) eingeteilt werden können.

Adenoviren sind ungefähr 80 bis 110 nm große Doppelstrang-DNA-Viren. Sie sind von einem ikosaedrischen Kapsid umgeben, das die gruppen- und typenspezifischen Antigene enthält; sie besitzen keine Hülle. Dadurch sind Adenoviren sehr umweltresistent, auch gegenüber vielen handelsüblichen Desinfektionsmitteln. Bei Raumtemperatur sind sie über Wochen infektiös (9) und haben damit ein hohes Potenzial nosokomiale Infektionen auszulösen (10, 11).

Adenoviren sind weltweit verbreitet und werden durch Tröpfchen- und Schmierinfektionen übertragen. Eintrittspforte ist der Nasen-Rachen-Raum sowie die Konjunktiva. Die Inkubationszeit beträgt etwa 2 bis 12 Tage. Ansteckungsgefahr besteht vermutlich schon vor Ausbruch der klinischen Symptome, sicher aber solange das Virus in den entsprechenden Sekreten nachweisbar ist – in der Tränenflüssigkeit in der Regel in den ersten zwei bis drei Wochen nach Infektion.

Wichtige Übertragungsfaktoren sind Hände und Gegenstände wie Handtücher, Türgriffe etc. Ursache für nosokomiale Infektionen in Augenkliniken und Arztpraxen sind meist kontaminierte Instrumente wie zum Beispiel Tonometer sowie Augentropfen (12, 13) .

Adenoviren lösen verschiedenste Krankheiten aus wie zum Beispiel okuläre aber auch respiratorische und gastrointestinale Infektionen. In der Regel sind einzelne Typen Auslöser für bestimmte Krankheitsbilder.

So wird die KCE vorwiegend durch die Serotypen 8, 19 und 37, die follikuläre Konjunktivitis durch die Serotypen 3, 4 und 7 sowie das Pharyngokonjunktivalfieber durch die Seroytpen 3, 7 und selten durch den Serotyp 14 verursacht. Respiratorische Infektionen wie Pneumonie, Tonsillitis und Pharyngitis werden durch die Serotypen 1–5, 7, 14 und 21 hervorgerufen. Die Serotypen 1, 2, 5, 31, 40 und 41 lösen Gastroenteritiden aus. Für ein sepsisartiges Krankheitsbild können besonders bei schwer immunsupprimierten Patienten die Serotypen 1, 2 und 5 ursächlich sein (9, 13).

Klinik und Befunde

Typischerweise beklagen die Patienten bei Erstvorstellung ein einseitiges, von nasal ausgehendes, progredientes Fremdkörpergefühl (1). Im Verlauf kommt es zu einer ausgeprägten Lidschwellung, Tränenträufeln (Epiphora), Juckreiz, Photophobie und Visusminderung (Abbildung 1 jpg ppt). Das zweite Auge weist in der Regel nach zwei bis sieben Tagen ähnliche, wenn auch meist wesentlich mildere Symptome auf. Die Manifestation ist sehr variabel, sie reicht von subklinischen Konjunktivitiden bis zu sehr schweren Verläufen mit bakterieller Superinfektion (Abbildung 2 jpg ppt) und einer ausgeprägten Allgemeinsymptomatik wie allgemeiner Schwäche und Gliederschmerzen. Oft wird die Erkrankung des zweiten Auges nur sehr milde oder gar nicht wahrgenommen (1, 3, 4). Typisch ist auch die präaurikuläre Lymphadenopathie.

Spaltlampenmikroskopisch finden sich eine Rötung und Schwellung der Konjunktiven, in einigen Fällen sogar mit Pseudomembranen. Eine Plica- und Karunkelschwellung ist in mehr oder weniger ausgeprägter Form bei allen Patienten zu sehen und diagnostisch wegweisend. Eine ödematöse Lidschwellung und damit verbundene entzündliche Ptosis zeigen sich meist lediglich am primär betroffenen Auge. Die korneale Komponente der Erkrankung kann etwa ab dem 4. Krankheitstag einsetzen, aber auch vollständig fehlen (1). Erkrankt die Hornhaut, so zeigt sich dies typischerweise initial in Form von kleinen epithelialen Punctatae, die eine Vergrößerungstendenz zeigen und letztendlich nach Abheilen der akuten Phase als vereinzelte oder flächig konfluierende sogenannte Nummuli imponieren. Nummuli bestehen aus Immunkomplexen, die sich subepithelial im vorderen Drittel des Hornhautstromas ablagern und je nach Ausprägung zu einer deutlichen Visusminderung führen können (1, 3).

Die akute Phase heilt innerhalb von drei bis sechs Wochen aus. Über diesen Zeitraum hinaus können Nummuli persistieren, die weiterhin durch Lichtstreuung und irreguläre Astigmatismen den Visus einschränken (meist nur am primär befallenen Auge) und zu Photophobie führen. Meistens bilden sich visusrelevante Nummuli innerhalb von wenigen Wochen zurück, können aber in Einzelfällen auch über Jahre persistieren (1, 3, 4, 14). Manche Patienten beschreiben nach einer KCE eine oft lang anhaltende und therapiebedürftige Siccasymptomatik (3).

Diagnostik

Die Diagnose einer KCE kann meist durch den oben beschriebenen typischen klinischen Aspekt gestellt werden, obwohl differenzialdiagnostisch neben weiteren Formen der Konjunktivitis (Tabelle 1 gif ppt) auch alle anderen Ursachen des „roten Auges“ in Frage kommen (zum Beispiel Uveitis, [Epi-]Skleritis, Verletzungen, Glaukomanfall etc.).

Eine Sicherung der Diagnose über laborbasierte Verfahren kann sinnvoll sein, um zügig geeignete Hygienemaßnahmen einzuleiten und epidemiologische Zusammenhänge aufzudecken. Hierfür stehen der Antigennachweis, der Nukleinsäurenachweis sowie die Elektronenmikroskopie und die Anzucht in Zellkultur zur Verfügung. Die zwei letztgenannten Verfahren sind Speziallaboratorien vorbehalten. Kommerziell verfügbare „Schnelltests“ zum Nachweis von Adenovirus-Antigen sind hinsichtlich Sensitivität und Spezifität dem Nukleinsäurenachweis unterlegen. Vorteilhaft ist die einfache Handhabung und die kurzfristige Durchführbarkeit in der Praxis. Als ein Beispiel sei der von der US-Amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) zugelassene Test der Firma Rapid Pathogen Screening, Sarasota, Florida, USA genannt. Für diesen Test wird je nach Studie die Sensitivität mit 9 bis 88 % und Spezifität mit 91 bis 100 % angegeben (15) Zusammenfassend stellt der Nachweis über die Nukleinsäureamplifikationstechnik (zum Beispiel PCR) wegen der hohen Sensitivität, Spezifität und Geschwindigkeit das Verfahren der Wahl dar (7, 9).

Therapie

Derzeit existiert keine wirksame kausale Therapie bei Patienten mit KCE (Tabelle 2 gif ppt). Die Gabe von Steroiden als Therapie der Akutphase wird immer wieder angeführt, zeigte jedoch in klinischen Studien nur geringe positive Effekte auf den Krankheitsverlauf unter Inkaufnahme einer deutlich erhöhten Krankheitsdauer, Rezidiven und Steroidnebenwirkungen (16, 17). Virustatika wie Trifluridine, Vidarabine oder Ganciclovir zeigten in vitro oder in in-vivo-Modellen sowie klinischen Studien nur geringe oder gar keine Effektivität bei der Behandlung von adenoviralen Erkrankungen (1821). Im Tiermodell konnte eine Therapie mit Ganciclovir jedoch die Viruslast der Adenoviren verringern (nicht statistisch signifikant) (22) und damit möglicherweise das Risiko einer Keratitis oder des Übergreifens auf das andere Auge reduzieren. Ganciclovir ist auch in Deutschland als Gel zur Anwendung am Auge (zugelassen für Herpeskeratitis) erhältlich.

In einer im Jahr 2001 veröffentlichten Studie von Hillenkamp et al. (23) wurde erneut der Versuch einer kausalen Therapie mit der breit virusstatisch wirksamen Substanz Cidofovir unternommen, die bereits im Tiermodell des McEwen/New Zealand rabbit (24) und in einem Einzelfallbericht bei einem Patienten (25) gute Ergebnisse gezeigt hatte. In dieser Studie konnte das Auftreten von ausgeprägten Hornhauttrübungen durch die Gabe von Cidofovir-1-%-Augentropfen mit oder ohne Ciclosporin-A-Augentropfen im Vergleich zur Kontrollgruppe reduziert werden. Ein positiver Einfluss auf den klinischen Verlauf zeigte sich jedoch nicht. Die Substanz zeigte erhebliche Nebenwirkungen wie lokale Toxizität auf die Bindehaut und die umgebende Lidhaut, Ausbildung von Pseudomembranen und Tränenwegsstenosen, die sich bereits im Tiermodell gezeigt hatten (24). In niedrigeren, weniger toxischen Dosierungen (0,2 %) fehlte der Substanz dann jedoch die klinische Wirksamkeit (e1).

Ein weiterer Therapieansatz war die topische Gabe von Interferon. Nach zunächst vielversprechenden Fallberichten (e2) erbrachte das humane Interferon keine Wirksamkeit in randomisierten klinischen Studien (20, e3e5). Eine Studie von Rossa und Sundmacher zeigte jedoch, dass Interferon in Augentropfenform möglicherweise einer Infektion bei exponierten Personen vorbeugen kann (e6).

Dagegen zeigte eine nicht-kausale Therapie mit dem antimikrobiellen Povidon-Iod in vitro eine hohe Effektivität in der Elimierung von Adenoviren (e7) und auch im Tiermodell konnte ein Gemisch aus Povidon-Iod und Dexamethason die Viruskonzentration deutlich verringern und die Symptome bessern (e8). Dies konnte in einer kleinen klinischen Studie bestätigt werden (20). Es zeigte sich bei guter Verträglichkeit eine geringe Reduktion der Krankheitsdauer sowie eine etwas reduzierte Nummulihäufigkeit bei lokaler Applikation von Povidon-Iod in Tropfen- oder Gelform (20), so dass Povidon-Iod trotz des Fehlens kontrollierter Studien eine mögliche jedoch unspezifische Therapiealternative darstellt (e9).

Ein weiterer Therapieansatz war die lokale Gabe von N-Chlorotaurine (NCT), ein breit wirksames, endogenes antimikrobielles Präparat, das aus dem Überstand stimulierter Granulozyten gewonnen wird (e10). Nach erfolgreicher In-vitro-Testung (e11) wurde das Präparat in einer kleinen doppelblinden Phase-2-Studie in Österreich evaluiert (e12). Eine einprozentige Dosis des Präparats war gut verträglich, führte allerdings nur bei Patienten mit schweren Verläufen zu einem statistisch signifikant besseren subjektiven und objektiven Verlauf. Die Entstehung von Nummuli konnte nicht verhindert werden.

Neben der Therapie der Akutsymptome stellt die Behandlung persistierender Nummuli weiterhin ein großes Problem dar. Histopathologisch bestehen diese vermutlich aus Lymphozyten, Histiozyten und antigenpräsentierenden Langerhanszellen (e13, e14). Eine Therapie mit lokalen Steroidaugentropfen ist kurzfristig praktisch immer erfolgreich, führt jedoch häufig zu einem Wiederauftreten der Symptome nach Absetzen und oftmals zu einer Steroidabhängigkeit mit verlängerter Viruspersistenz neben den üblichen Steroidkomplikationen wie intraokularem Druckanstieg und Kataraktbildung (4, 16, e15). Bessere Ergebnisse zeigte die Gabe von Kalzineurin-Inhibitoren wie lokalem Ciclosporin A zur Reduktion der Nummuli. In verschiedenen kasuistischen Verlaufsstudien konnte eine geringe Visusverbesserung um etwa zwei Zeilen und eine Reduktion der Beschwerden bei circa zwei Drittel der Patienten nachgewiesen werden (14, e16). Ein Kontroll-arm zum natürlichen Verlauf ohne Therapie fehlte jedoch in beiden der zitierten Studien. Eine alternative Therapiemethode besteht durch die chirurgische Abtragung der Nummuli mit dem Excimerlaser. Es konnte ebenfalls eine Verbesserung des Visus mit den nicht unerheblichen Nachteilen des operativen Eingriffs, der Gefahr der Reaktivierung der Nummuli sowie der möglichen Refraktionsänderung (Hyperopisierung) gezeigt werden (e17, e18). Besonders bei chronisch vernarbten Nummuli, die nach drei bis sechs Monaten nicht oder nur unzureichend auf immunsuppressive Therapie ansprechen, kommt diese Strategie zur Anwendung.

Zusammenfassend gibt es weiterhin keinen kausalen Therapieansatz bei KCE. Die Therapie bleibt rein symptomatisch mit Tränenersatzmitteln und gegebenenfalls Antibiotika zur Verhinderung beziehungsweise Behandlung einer Superinfektion (e10). Desinfizierendes Povidon-Iod beziehungsweise möglicherweise Ganciclovir zur Reduktion der Viruslast bieten unzureichende Therapieoptionen. Im Stadium der chronischen subepithelialen Infiltrate ohne Besserungstendenz kann Ciclosporin A lokal in Augentropfenform gegeben werden oder bei fibrotischem Zustand eine Abtragung mit dem Excimerlaser versucht werden; Steroide sind inzwischen obsolet und Ausnahmefällen wie Kombinationen mit Uveitis oder starker Pseudomembranbildung vorbehalten (4, 20).

Hygienemaßnahmen und Patientenhygiene

Da es weder eine erfolgreiche Therapie noch eine Impfung gibt, kommen Hygienemaßnahmen zur Verhinderung einer Infektion entscheidende Bedeutung zu:

Hände und kontaminierte Gegenstände sind die Hauptübertragungswege für Adenoviren; eine konsequente Hände- und Flächendesinfektion ist daher die wichtigste prophylaktische Maßnahme. Da Adenoviren, wie oben dargestellt, eine hohe Umweltresistenz auch gegenüber vielen Desinfektionsmitteln aufweisen, dürfen für die Desinfektionsmaßnahmen nur sogenannte viruzide Präparate eingesetzt werden. Es empfiehlt sich der Gebrauch von Einmal-Tonometerköpfchen sowie von patientenbezogenen (Einmal-)Augentropfen und eine Isolation der Patienten im stationären Bereich. Im ambulanten Bereich sollten Patienten mit einer Keratokonjunktivitis epidemica getrennt von anderen Patienten am Ende der Sprechstunde behandelt werden. Untersuchungen sollten nur mit Schutzhandschuhen durchgeführt werden. Anschließend ist eine Desinfektion der Hände und der Gerätschaften vorzunehmen (e9).

Erkranktes medizinisches Personal gilt als infektiös und darf während der symptomatischen Phase nicht arbeiten (10, 13). Eine Wiedervorstellung erkrankter Patienten während der akuten Phase sollte durch eine ausführliche Aufklärung über den Krankheitsverlauf vermieden werden, um eine Ansteckung weiterer Patienten zu verhindern.

Fazit

Auch im Jahr 2010, über ein halbes Jahrhundert nach der Entdeckung der Adenoviren durch Jawetz (e19) als auslösendes Agens der Keratokonjunktivitis epidemica, bleibt sie ein ungelöstes medizinisches und hygienisches Problem. Aufgrund der hohen Umweltresistenz der Adenoviren ist auch zukünftig mit KCE-Ausbrüchen zu rechnen. Neben der konsequenten Etablierung hygienischer Maßnahmen in Klinik und Praxis muss der Fokus weiterhin auf die Suche nach einem wirksamen Virustatikum gerichtet sein, das die Erkrankung ursächlich bekämpfen kann, so dem einzelnen Patienten hilft, und seine Umgebung vor Ansteckung schützt.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 14. 12. 2010, revidierte Fassung angenommen: 27. 1. 2011

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Birthe Meyer-Rüsenberg
Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Martinistraße 52
20246 Hamburg
b.meyer-ruesenberg@uke.de

Summary

Epidemic Keratoconjunctivitis—The Current Situation and Recommendations for Prevention and Treatment

Background: Epidemic keratoconjunctivitis (EKC) is a highly contagious infection of the ocular surface. 316 cases were diagnosed in Germany in the first 8 months of 2010, corresponding to a 300% increase above the typical figures for recent years. This outbreak motivates us to present the current recommendations concerning EKC.

Methods: Selective literature review.

Results: EKC is an adenoviral infection that typically starts with a unilateral foreign body sensation and then develops, within a few hours or days, into bilateral keratoconjunctivitis with marked chemosis, epiphora, and photophobia. Visual impairment can persist for months because of subepithelial corneal infiltrates (nummuli) and irregular astigmatism. Randomized clinical trials have not shown any clear benefit in the acute phase from any of a variety of treatments, including steroids, calcineurin inhibitors, virostatic drugs and disinfecting agents. In the chronic phase, cyclosporin A eye drops can accelerate the regression of subepithelial infiltrates. Hygienic measures, including conscientious hand and surface disinfection, can lessen the spread of the disease.

Conclusion: The first priority in the treatment of patients with definite or suspected EKC is the rigorous application of hygienic measures in medical facilities, particularly because there is still no effective drug treatment for this disease. No virostatic agent has yet been demonstrated to influence its course, either subjectively or objectively.

Zitierweise
Meyer-Rüsenberg B, Loderstädt U, Richard G, Kaulfers PM, Gesser C:
Epidemic Keratoconjunctivitis—the current situation and recommendations for prevention and treatment. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(27): 475–80. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0475

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit2711

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf:
Dr. med. Meyer-Rüsenberg, Prof. Dr. med. Richard, Dr. med. Gesser
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