MEDIZIN: cme

Die Tonsillektomie im Kindesalter

Tonsillectomy in Children

Dtsch Arztebl 2008; 105(49): 852-60; DOI: 10.3238/arztebl.2008.0852

Stuck, Boris A.; Windfuhr, Jochen P.; Genzwürker, Harald; Schroten, Horst; Tenenbaum, Tobias; Götte, Karl

Hintergrund: Die Tonsillektomie ist einer der häufigsten operativen Eingriffe im Kindesalter. In der vorliegenden Übersichtsarbeit werden die Aspekte Indikationen, präoperative Risikoevaluation, operative Techniken und postoperative Komplikationen diskutiert.
Methoden: Literaturrecherche in Pubmed nach deutsch- und englischsprachigen Publikationen bis Juni 2008.
Ergebnisse: Eine Indikation zur Tonsillektomie im Kindesalter besteht bei ausgewählten entzündlichen Erkrankungen, bei einer Atemwegsobstruktion zum Beispiel durch eine Tonsillenhyperplasie und bei einem Verdacht auf eine maligne Erkrankung. Virale Tonsillitiden ohne Atemwegsobstruktionen sind keine Indikation zur operativen Intervention, im akuten Stadium einer bakteriellen Infektion gilt die Tonsillektomie als nicht indiziert. Bei der rezidivierenden Tonsillitis ist die Tonsillektomie nur dann wirksam, wenn die Indikation streng gestellt wird. Die Indikation zur Tonsillektomie aufgrund einer adenotonsillären Hyperplasie erfolgt individuell auf dem Boden der klinischen Untersuchung und der allgemeinen und schlafmedizinischen Anamnese. Wichtigste Risikofaktoren sind das Vorliegen einer obstruktiven Schlafapnoe beziehungsweise einer klinisch relevanten Störung der Hämostase. Eine standardisierte Blutungsanamnese ist in allen Fällen unabdingbar und einer routinemäßigen Gerinnungsdiagnostik überlegen. Blutungen sind die wichtigste Komplikation nach Tonsillektomie, sie stellen immer einen Notfall dar.
Schlussfolgerung: Die Tonsillektomie im Kindesalter ist ein häufiger Eingriff. Die Indikation sollte streng gestellt werden, da lebensbedrohliche Komplikationen jederzeit auftreten können.
Dtsch Arztebl 2008; 105(49): 852–61
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0852
Schlüsselwörter: Tonsillektomie, chirurgische Therapie, Schlafapnoe, Kindergesundheit, Blutung
Die Tonsillektomie ist einer der häufigsten operativen Eingriffe im Kindesalter, die Indikationsstellung hierzu erfordert jedoch eine umfangreiche klinische Erfahrung und erfolgt häufig im Spannungsfeld schwer zu fassender kindlicher Beschwerden, elterlicher Erwartungen und den Empfehlungen der betreuenden Ärzte. Die beteiligten Fachdisziplinen wiederum treffen ihre Empfehlungen hier oft auf der Basis unterschiedlicher klinischer Erfahrungen und Sichtweisen.

Die Chirurgie der Tonsillen unterliegt gerade im Kindesalter in den letzten Jahren einem gewissen Wandel. Vermehrt wird hier (wieder) auf bewährte oder innovative Techniken zur partiellen Resektion der Tonsillen zurückgegriffen. Sowohl in den wissenschaftlichen Publikationsorganen als auch in der Laienpresse werden immer wieder Fälle von tödlichen Komplikationen nach Tonsillektomien berichtet, die in der Regel Folge von postoperativen Blutungen sind. Unabhängig von ihrer Seltenheit sind letale Verläufe im Kindesalter von besonderer Schwere. Dies stellt nicht nur den Operateur und die operativ ausgerichtete Klinik vor besondere Herausforderungen, sondern auch den Arzt, der die Indikation zum operativen Eingriff gestellt hat.

Vor diesem Hintergrund soll in der vorliegenden Übersichtsarbeit der aktuell verfügbare Wissensstand zusammenfassend dargestellt und die Indikationen, präoperative Risikoevaluation, operative Techniken und postoperative Komplikationen unter Berücksichtigung aktueller nationaler und internationaler Leitlinien und Konsensusstatements diskutiert werden.

Der Leser soll mithilfe des Artikels:

- die Indikationen zur Tonsillektomie im Kindesalter im interdisziplinären Kontext verstehen,
- die Notwendigkeit präoperativer Untersuchungen zur Risikoabklärung auf dem Boden aktueller Empfehlungen erfassen und umsetzen können sowie
- ein grundlegendes Verständnis der operativen Technik und des postoperativen Managements gewinnen, um im Fall einer postoperativen Blutung die notwendigen Maßnahmen einleiten zu können.

Methoden
Die Autoren führten eine selektive Literaturrecherche in Pubmed durch. Berücksichtigung fanden deutsch- und englischsprachige Publikationen im Zeitraum bis Juni 2008 sowie persönliche Datensätze der Autoren. Die Selektion der Arbeiten erfolgte anhand der subjektiven Einschätzung und umfangreichen klinischen Erfahrung der Autoren, eine formelle Metaanalyse oder eine strukturierte Beurteilung aller Veröffentlichungen wurde nicht durchgeführt und erscheint in Anbetracht des Umfangs der verfügbaren Literatur auch unter praktischen Gesichtspunkten kaum möglich. Besondere Berücksichtung fanden ferner nationale und internationale Leitlinien und Konsensusstatements sowie eigene Übersichtsarbeiten der Autoren.

In den letzten Jahren unterliegt die Technik der Chirurgie der hyperplastischen Tonsillen auch im Kindesalter einem gewissen Wandel. Die Indikation zur Tonsillektomie, die präoperative Abklärung von Risikofaktoren sowie das Management postoperativer Komplikationen ist jedoch von technischen Aspekten weitgehend unabhängig. Aus diesem Grund wird im Folgenden lediglich von „Tonsillektomie“ gesprochen, ohne dies weiter zu spezifizieren. Die Ausführungen gelten jedoch, soweit nicht explizit abweichend dargestellt, analog für alle alternativen chirurgischen Techniken.

Indikationen
Eine Indikation zur Tonsillektomie oder Tonsillotomie besteht bei:

- ausgewählten entzündlichen Erkrankungen der Tonsillen oder des peritonsillären Raumes,
- einer Atemwegsobstruktion zum Beispiel durch eine Tonsillenhyperplasie,
- einem Verdacht auf eine maligne Erkrankung.

Tumoren epithelialen Ursprungs gibt es im Kindesalter nicht. Lymphome mit Beteiligung der Tonsille sind im Kindesalter möglich, allerdings eine Rarität und erfordern im Verdachtsfall (Tonsillenasymmetrie, einseitige Tonsillenhyperplasie) eine histologische Sicherung.

Entzündliche Erkrankungen
Entzündungen der Tonsillen als Indikation zur Tonsillektomie bedürfen einer differenzierten Betrachtung. Zu den viralen Entzündungen, die mit einer Tonsillitis einhergehen können, zählen die Influenza, der grippale Infekt, die Herpangina, die Mononukleose, seltener der Herpes zoster, die Masern und die akute HIV-Infektion. Sie lassen sich klinisch von der bakteriellen Tonsillitis dadurch unterscheiden, dass neben der Odynophagie und dem Lokalbefund an den Tonsillen weitere Symptome und Befunde wie Rhinorrhö, Husten, Effloreszenzen der Schleimhäute oder eine generalisierte Lymphadenopathie hinzukommen. Diese fehlen typischerweise bei der bakteriellen Tonsillitis. Eine isoliert zervikale Lymphadenopathie kommt bei einer akuten bakteriellen Tonsillitis jedoch häufig vor. Die viralen Tonsillitiden ohne Atemwegsobstruktion sind keine Indikation zur operativen Intervention. Es gibt lediglich eine schwache Evidenz, dass eine Tonsillektomie die Zahl viraler Pharyngitiden senken oder den Verlauf einer Mononukleose positiv beeinflussen könnte (1).

Von den bakteriellen Entzündungen der Tonsille sind in Mitteleuropa praktisch nur die Streptokokkenangina und der Scharlach von klinischer Relevanz. Im akuten Stadium gilt die Tonsillektomie seit dem Aufkommen der Antibiotika als nicht mehr indiziert. Andere typische bakterielle Erreger im Kopf-Hals-Bereich, wie Haemophilus influenzae, Moraxella catharrhalis, Staphylococcus aureus oder Anaerobier, können zwar in einem hohen Prozentsatz aus Tonsillektomiepräparaten isoliert werden, aufgrund ihrer teilweise hohen Prävalenz im Mund-Rachen-Raum ist ihre pathophysiologische Bedeutung bei der Tonsillitis allerdings noch unklar. Zumindest stellt der Nachweis dieser Keime eine mögliche Erklärung für die niedrige Effektivität der Penicilline (bei immer noch voller Sensibilität von Streptococcus pyogenes gegen Penicillin) im Vergleich zu Cephalosporinen (2./3. Generation) und Aminopenicillinen mit Betalaktamaseinhibitor dar (e1). Ein Nachweis der genannten Keime im Abstrich stellt selbstverständlich keine Indikation zur Tonsillektomie dar. Es gibt des Weiteren keine Studie, die wissenschaftlich fundiert belegt, dass eine Tonsillektomie zur so genannten „Fokussanierung“ den Verlauf von allergischen Erkrankungen, Autoimmunerkrankungen, dermatologischen oder rheumatischen Erkrankungen irgendwie positiv beeinflussen könnte. Lediglich beim PFAPA-Syndrom („periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and adenitis“ syndrome) das zu den periodischen Fiebersyndromen gehört, konnten positive Effekte gezeigt werden (e2).

Der Begriff „chronische Tonsillitis“ ist weder hinsichtlich Anamnese und Symptomen, noch hinsichtlich klinischer Befunde oder histologischer beziehungsweise mikrobiologischer Befunde in irgendeiner Weise valide definiert. Er dient im deutschen Sprachraum als Indikation zur Tonsillektomie, taucht aber im angloamerikanischen Sprachraum nicht auf. Einfacher und klarer definiert ist die „rezidivierende Tonsillitis“. In diesem Zusammenhang können als Rezidive einer Tonsillitis nur die klinisch manifesten eitrigen Tonsillitiden durch b-hämolysierende Streptokokken der Serogruppe A (Gruppe-A-Streptokokken [GAS]) gewertet werden, welche im Abstrich oder Schnelltest bestätigt wurden.

Eine wegweisende Arbeit aus dem Children’s Hospital in Pittsburgh (2) zeigte, dass bei einer Häufigkeit von:

- 7 Episoden/Jahr in einem Jahr oder
- 5 Episoden/Jahr in zwei aufeinander folgenden Jahren oder
- 3 Episoden/Jahr in drei aufeinander folgenden Jahren

die Inzidenz von durch GAS ausgelösten Pharyngitiden nach Adenotonsillektomie um 1,3 Episoden/Jahr in den darauf folgenden zwei Jahren im Vergleich zu einem Kollektiv mit konservativer Therapie sank. Die im Internet publizierten Empfehlungen der Mayo Clinic zur Tonsillektomie (3) und die „Gemeinsamen Empfehlung der Österreichischen Gesellschaften für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie und Kinder- und Jugendheilkunde zur Entfernung der Gaumenmandeln“ (4) orientieren sich bei ihren Empfehlungen zur Tonsillektomie an dieser Publikation und an den genannten Einschlusskriterien. Die Tonsillektomie ist nur dann ein wirksames Instrument zur Verringerung der Zahl an GAS-positiven Tonsillitiden, wenn die Indikation entsprechend der Empfehlung gestellt wird (5, 6). Bei einem „Peritonsillarabszess“ beziehungsweise „Parapharyngealabszess“ findet man in etwa zwei Drittel der Abstriche eine Mischflora aus Aerobiern und Anaerobiern (insbesondere Prevotella-Spezies und Peptostreptococcus-Spezies). GAS findet man dagegen nur in etwa einem Viertel der Peritonsillarabszesse. Führendes Symptom sind die starken, fast immer einseitigen Schmerzen beim Schlucken. Die Diagnose kann in unklaren Fällen durch eine Nadelaspiration gesichert werden. Die international übliche Therapie der ersten Wahl bei Jugendlichen und Erwachsenen besteht in einer Kombination aus Punktion und Antibiotikatherapie (7). Die Abszessspaltung im Anschluss an eine Punktion ist erforderlich, wenn durch die Nadelaspiration voraussichtlich größere Mengen an Pus zurückgelassen wurden.

Die Tonsillektomie „à chaud“, also im entzündeten Zustand, wird kontrovers diskutiert. Zumindest im deutschsprachigen Raum ist sie weit verbreitet, hat aber auf der Basis der derzeitigen wissenschaftlichen Literatur keinen medizinischen Vorteil gegenüber der Punktion beziehungsweise Abszessdrainage kombiniert mit der Antibiotikatherapie (8). Die Befürworter der Abszesstonsillektomie führen als Argument die Prävention weiterer Abszesse an. Hiergegen kann eingewendet werden, dass es sich:

- in 85 Prozent der Fälle um ein einmaliges Ereignis handelt (7),
- auch tonsillektomierte Patienten noch Parapharyngealabszesse entwickeln.

Schraff et al. berichten aus dem eigenen pädiatrischen Patientenkollektiv (83 Patienten) in den USA, dass 31 Prozent der Kinder eine Tonsillektomie „a chaud“ benötigten, weitere 18 Prozent im Intervall (e3).

Tonsillenhyperplasie
Schlafbezogene Atmungsstörungen aufgrund einer adenotonsillären Hyperplasie sind die wichtigste und häufigste Indikation zur (Adeno-)Tonsillektomie im Kindesalter. Zunächst ist die adenotonsilläre Hyperplasie im Kindesalter eine physiologische Reaktion des lymphatischen Systems und per se kein krankhafter Zustand. Je nach Ausmaß der Hyperplasie können Symptome völlig fehlen beziehungsweise lediglich in bestimmten Situationen (zum Beispiel einem zusätzlichen Infekt der oberen Luftwege) manifest werden. Andererseits können sich bei ausgeprägter adenotonsillärer Hyperplasie und insbesondere bei zusätzlichen Risikofaktoren wie einer Adipositas oder kraniofazialen Fehlbildungen massive Symptome einstellen und das Vollbild einer kindlichen Schlafapnoe mit nächtlichem Schnarchen und Atempausen resultieren (9, e4). Die kindliche obstruktive Schlafapnoe wiederum ist häufig vergesellschaftet mit Hyperaktivität und verschiedensten anderen Verhaltensauffälligkeiten sowie schlechteren schulischen Leistungen (10, e5e8). Ferner gibt es hinreichend Evidenz für eine Beeinträchtigung der Lebensqualität (11, e9e10) und eine Verschlechterung kardiovaskulärer und metabolischer Parameter (12). Klassische Zeichen der Hypersomnie, wie sie beim Erwachsenen zu finden sind, fehlen hingegen häufig beziehungsweise werden in der Regel nicht spontan berichtet (12). Die Tonsillektomie (häufig verbunden mit einer Adenotomie) ist in den Fällen einer kindlichen Schlafapnoe mit adenotonsillärer Hyperplasie die primäre therapeutische Maßnahme und hoch effektiv in der Beseitigung der genannten Symptome (12, 13, e11).

Die Indikationsstellung zur (Adeno-)Tonsillektomie bei der (adeno-)tonsillären Hyperplasie im Kindesalter erscheint aus zweierlei Gründen problematisch. Zum einen existiert kein objektives Verfahren, mit dem sich eine Hyperplasie der Rachen- oder Gaumenmandeln quantifizieren ließe. So mag eine vergrößerte Tonsille für einen Untersucher noch physiologisch und unbedenklich erscheinen, während sie sich für einen anderen bereits pathologisch vergrößert und therapiebedürftig darstellt (Abbildung).

Zum anderen gibt es keine allgemein akzeptierten objektiven (polysomnografischen) Kriterien, die eine behandlungsbedürftige schlafbezogene Atmungsstörung im Kindesalter sicher ausschließen könnten. Hierbei ist zu beachten, dass nicht nur die Ableitung und Aufzeichnung der polysomnografischen Signale beim Kind erhebliche Unterschiede zum Erwachsenen aufweisen, sondern sich auch die Kriterien der Auswertung und Beurteilung in vielfältiger Weise unterscheiden, insbesondere für die Anzahl der respiratorischen Ereignisse (zum Beispiel für den Apnoe-Hypopnoe-Index). Kinder weisen in der Regel eher diskrete Zeichen der Atemwegsobstruktion wie eine Flusslimitation oder eine paradoxe Atmung als klassische obstruktive Apnoen auf. In einer Reihe von aktuellen Publikationen konnte sogar festgestellt werden, dass die Schulleistungen von Kindern, die lediglich schnarchten und bei denen die Untersucher keinerlei nächtliche obstruktive respiratorische Ereignisse feststellten, schlechter waren, als die nicht schnarchender Kinder (14).

Die Indikation zu einem operativen Eingriff an den Tonsillen im Kindesalter aufgrund einer tonsillären Hyperplasie muss daher immer individuell auf dem Boden der klinischen Untersuchung und der allgemeinen und schlafmedizinischen Anamnese erfolgen.

Eine objektivierende Untersuchung im Sinne einer Polysomnografie kann im Einzelfall hilfreich sein und in Zweifelsfällen die Indikation stützen. Ist sie unauffällig schließt sie eine therapiebedürftige Tonsillenhyperplasie jedoch nicht aus. Eine Polysomnografie sollte insbesondere dann erwogen werden:

- wenn weitere aggravierende Faktoren wie Adipositas, kraniofaziale Fehlbildungen oder syndromale Erkrankungen vorliegen,
- wenn keine adenotonsilläre Hyperplasie festgestellt werden kann oder
- die Beschwerden nach einer Adenotonsillektomie persistieren.

Schon allein aus Gründen der limitierten Verfügbarkeit polysomnografischer Untersuchungsplätze für Kinder besteht jedoch keine grundsätzliche Notwendigkeit, bei allen Kindern zur Indikationsstellung einer Tonsillektomie bei Tonsillenhyperplasie eine schlafmedizinische Untersuchung durchzuführen.

Präoperative Evaluation von Risikofaktoren
Die beiden wichtigsten präoperativ erkennbaren Risikokonstellationen im Zusammenhang mit einer Tonsillektomie im Kindesalter sind schlafbezogene Atmungsstörungen und angeborene Gerinnungsstörungen. Inwieweit diese beiden Risikokonstellationen vor der Durchführung einer Tonsillektomie abgeklärt werden sollten, ist immer wieder Gegenstand kontroverser Diskussionen (15).

Risikofaktor schlafbezogene Atmungsstörungen
Kinder mit obstruktiver Schlafapnoe haben insgesamt ein höheres Risiko postoperativer respiratorischer Komplikationen, auch nach einer Tonsillektomie. Hierzu gehören zum Beispiel Atemwegsobstruktionen, Apnoephasen und Abfälle der Sauerstoffsättigung in der Ein- und Ausleitungsphase. So ergibt sich bei diesen Kindern häufig ein erhöhter medizinischer Betreuungsbedarf in der unmittelbaren postoperativen Phase, ausgelöst durch eine erhöhte Rate postoperativer respiratorischer Komplikationen (16). Darüber hinaus zeichnen sich innerhalb der Population von Kindern mit schlafbezogenen Atmungsstörungen folgende weitere Risikofaktoren für postoperative (respiratorische) Komplikationen ab:

- eine hohe Zahl an respiratorischen Ereignissen beziehungsweise ausgeprägte Abfälle der Sauerstoffsättigung (16, e10, e12)
- eine morbide Adipositas (häufig definiert als ein Körpergewicht über der 95. Perzentile des nach Alter und Geschlecht adjustierten Body-Mass-Indexes (e10, e13)
- ein Alter unter zwei beziehungsweise drei Jahren (e10, e14)
- kraniofaziale Fehlbildungen beziehungsweise syndromale Erkrankungen wie zum Beispiel die Trisomie 21, die Pierre-Robin-Sequenz, das Crouzon- und das Apert-Syndrom, das Goldenhar-Syndrom oder die Achondroplasie (e10).

Interessanterweise decken sich diese klinischen Parameter weitgehend mit den wichtigsten Faktoren, die einen mangelnden Therapieerfolg einer Tonsillektomie bei Kindern mit schlafbezogenen Atmungsstörungen bedingen können (17, e1517).

Eine Adipositas und kraniofaziale Malformationen beziehungsweise syndromale Erkrankungen lassen sich in der klinischen Untersuchung meist unmittelbar erkennen. Bezüglich einer höhergradigen Schlafapnoe sollte man ebenfalls klinische Zeichen beachten beziehungsweise anamnestische Hinweise gezielt erfragen. Hierzu zählen zum Beispiel deutlich wahrnehmbare und häufige nächtliche Atmungsstörungen, die über ein reines Schnarchen hinausgehen (zum Beispiel Apnoen, thorakale oder juguläre Einziehungen beziehungsweise paradoxe Atmung), auffällige Körperhaltungen im Schlaf oder Verhaltensauffälligkeiten am Tag. In diesen Fällen sollte man den Kindern postoperativ eine erhöhte Aufmerksamkeit entgegenbringen und mit postoperativen respiratorischen Komplikationen rechnen; eine routinemäßige intensivmedizinische Überwachung erscheint jedoch auch bei solchen Risikokindern nicht erforderlich (e13). Eine generelle, routinemäßige schlafmedizinische Diagnostik bei Kindern vor einer Tonsillektomie lässt sich aus theoretischen Überlegungen mithilfe der vorgestellten Publikationen zwar ableiten, erscheint aber weder praktikabel noch verhältnismäßig.

Risikofaktor Gerinnungsstörungen
Bezüglich möglicher Gerinnungsstörungen und deren Einfluss auf postoperative Blutungen stellt sich häufig die Frage nach der Notwendigkeit einer üblicherweise präoperativen Gerinnungsdiagnostik („Routinegerinnung“). Zunächst muss jedoch festgestellt werden, dass postoperative Blutungen in aller Regel nicht Ausdruck einer bestehenden Gerinnungsstörung sind (e18). So konnte in einer Studie mit einer großen Zahl von Kindern zur Adenotomie und Tonsillektomie bei keinem der Kinder, die später eine Blutungskomplikation erlitten, nach umfangreichem Labormonitoring eine Gerinnungsstörung diagnostiziert werden (18).

Eine Reihe von Arbeiten verglich in diesem Zusammenhang den Wert einer präoperativen „Routinegerinnung“ mit partieller Thromboplastinzeit (PTT) und Prothrombinzeit (Quick/INR) mit einer standardisierten Blutungsanamnese. Der positive Vorhersagewert einer Labordiagnostik lag hier deutlich unter dem der standardisierten Anamnese (19). Eine gezielte Anamnese ist hinsichtlich der Erfassung von Gerinnungsstörungen grundsätzlich hilfreicher als eine „Routinegerinnung“ (e19). Der positive Vorhersagewert einer „Routinegerinnung“ in Bezug auf eine postoperative Blutung ist insgesamt gering (e20,e18) oder geht gegen Null (e21), insbesondere dann, wenn keine Auffälligkeiten in der Anamnese nachzuweisen sind (e22).

Erworbene oder medikamentös induzierte Gerinnungsstörungen sind im pädiatrischen Kollektiv selten, angeborene Gerinnungsstörungen stehen hier im Vordergrund. Das von-Willebrand-Jürgens-Syndrom als häufigste angeborene Ursache einer Blutungsneigung ist jedoch bei der Routinediagnostik häufig nicht erkennbar (e23).

Insgesamt ist die Bedeutung einer gezielten, möglichst standardisierten Anamnese höher einzuschätzen als die Durchführung einer üblichwerweise „kleinen“ Gerinnungsdiagnostik. Bei negativer Anamnese besteht daher auch keine Indikation zu einer präoperativen Gerinnungsanalyse. Ist die Blutungsanamnese hingegen auffällig, so sollte die sich anschließende umfassende Gerinnungsdiagnostik im Kindesalter auch ein von-Willebrand-Jürgens-Syndrom erfassen können. Diese Einschätzung spiegelt sich auch im gemeinsamen Konsensusstatement der beteiligten Fachgesellschaften wider (Kasten 1) (20).

Operative Techniken und postoperative Komplikationen
Die Beschwerden nach Tonsillektomie sind im Wesentlichen durch Wund- und Schluckschmerzen bestimmt, gelegentlich treten Übelkeit und Erbrechen hinzu. Bei Kleinkindern besteht zusätzlich wegen der schmerzbedingten Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz das Risiko der Dehydratation. Blutungen sind nach wie vor die wichtigste Komplikation dieses Eingriffs und deswegen so gefürchtet, weil sie sich zu jedem postoperativen Zeitpunkt und prinzipiell bei jedem Patienten zu einer lebensbedrohlichen Komplikation entwickeln können (21). Anderen Operationsfolgen kommt aufgrund Ihrer Seltenheit geringere Bedeutung zu (Kasten 2).

Die Rate von Blutungskomplikationen wird in der Literatur sehr unterschiedlich mit 0 Prozent (e24), 0,3 Prozent (e25) und 6,1 Prozent (e26) beziffert. Unterschiede in der Kollektivgröße, Altersstruktur, Indikationsstellung und vor allem der Nachbeobachtungsdauer tragen wesentlich zu diesen Schwankungen bei und erschweren den Vergleich. Zudem ist der Begriff „Nachblutung“ nicht einheitlich definiert: In prospektiven Studien wird häufig jedes Blutungsereignis registriert und ausgewertet, in retrospektiven Studien meist nur Blutungsereignisse, die einer operativen Versorgung in Intubationsnarkose bedürfen. So schwankt auch die Zahl transfusionspflichtiger Nachblutungen zwischen 0 Prozent (e27) bis 2,3 Prozent (e28). Blutungsbedingte Todesfälle werden international nicht systematisch erfasst, alle bisherigen Angaben sind reine Spekulation. Im Rahmen einer Umfrage für das Jahr 2006 wurden 156 deutsche Hauptabteilungen angeschrieben, von denen 138 antworteten. Diese Hauptabteilungen berichteten über 54 572 durchgeführte Tonsillektomien. Todesfälle waren in diesem Kollektiv nicht aufgetreten, es wurde lediglich über einen Todesfall nach elektiver Tonsillektomie und einen nach Tonsillotomie von jeweils auswärtig operierten Patienten berichtet (22).

Der Literatur sind zahlreiche Vorschläge zu entnehmen, wie die postoperative Morbidität reduziert werden könnte. Zum einen wurde die standardisierte Gabe von Infusionen, Analgetika oder Kortison empfohlen, zum anderen wurde versucht, Risikofaktoren für das Auftreten von Nachblutungen zu identifizieren. Die Erfahrung des Operateurs, Alter und Geschlecht des Patienten, die Narkoseform aber auch die Operationstechnik und Methode der Blutungsstillung kann die Inzidenz und Intensität postoperativer Blutungen beeinflussen (e2930). Allein eine geänderte Technik der intraoperativen Blutungsstillung kann hier Auswirkungen auf Zeitpunkt und Intensität von Nachblutungen haben (e31).

In der Vergangenheit wurde immer wieder versucht, mithilfe neuer technischer Geräte die postoperative Morbidität zu reduzieren. Vermeintliche Verbesserungen waren hierbei jedoch nicht immer auf das neue Verfahren, sondern vielmehr die absichtliche Belassung der chirurgischen Tonsillenkapsel zurückzuführen, die im deutschen Sprachraum „Tonsillotomie“ genannt wird. Die nach Tonsillotomie beobachtete geringere Blutungsinzidenz ist jedoch in der Regel nicht auf das jeweilig neue Gerät, sondern auf das Belassen der chirurgischen Tonsillenkapsel und der damit einhergehenden Schonung größerer zuführender Gefäße zurück zu führen (e32). Da die sehr sensible Gaumenmuskulatur bei der Tonsillotomie unangetastet bleibt, ist die nach Tonsillotomie registrierte geringere postoperative Schmerzintensität und -dauer verständlich.

Bezüglich des Zusammenhangs zwischen Nachblutungen und operativer Technik fiel in einer aktuellen umfangreichen Studie ein um mindestens das dreifache erhöhtes Nachblutungsrisiko nach Anwendung von Elektrodissektion oder Coblation-Tonsillektomie auf (23). Die Erkenntnisse dieser multizentrischen Studie sind deswegen besonders wertvoll, weil systematische Fehler weitgehend vermieden werden konnten. Die Studie bestätigt Beobachtungen der Autoren mit noch höheren Blutungsraten nach Coblation-Tonsillektomie (e33) und bestärkt gleichzeitig die Auffassung anderer Autoren (e3436), nicht nur bei der Dissektion, sondern auch bei der Blutungsstillung gänzlich auf Methoden mit Temperaturentwicklung zu verzichten.

Es erscheint plausibel, dass der thermische Reiz von 300 bis 400°C bei der kaustischen Präparation der Tonsillen im Vergleich mit der „kalten Dissektion“ mittels Schere, Raspatorium und Schlinge eine stärkere Schmerzintensität zur Folge hat (e3742). Dies mag auch erklären, warum neue Verfahren, die mit geringerer Temperaturentstehung arbeiten, im Vergleich mit herkömmlichen elektrochirurgischen Techniken leicht als „schonender“ dargestellt werden können (e43). Beobachtungen aktueller prospektiver Studien belegen, dass die Anwendung bipolarer Kaustik zur Dissektion (e44) aber auch zur Koagulation (e31) zwar wie alle elektrochirurgischen Verfahren den Vorteil der geringeren intraoperativen Blutung aufweist, jedoch gehäuft von Spätblutungen gefolgt ist. Im Gegensatz zu den USA (e45) und England (23) wird in Deutschland die Tonsillektomie überwiegend mittels Schere und Raspatorium vorgenommen, die intraoperative Blutungsstillung erfolgt vor allem durch bipolare Koagulation, mit und ohne Umstechungsligaturen (e46).

Neuentwicklungen
Eine Vielzahl von Studien berichtet über eine verkürzte Rehabilitationszeit, geringeren intraoperativen Blutverlust und reduzierte postoperative Schmerzen bei der Verwendung verschiedenster neuerer Instrumente (Kasten 3 und 4). Keine der genannten Methoden konnte jedoch bisher so überzeugen, dass sich hieraus ein neues Standardverfahren etablieren konnte. Nicht zuletzt wegen der erheblichen Mehrkosten müssen insbesondere teure Verfahren, die auf Einmalinstrumentarium basieren, auch unter ökonomischen Aspekten bewertet werden.

Notfallmanagement postoperativer Komplikationen
Vorrangiges Ziel der Versorgung von postoperativen Komplikationen – insbesondere Nachblutungen – nach Tonsillektomien im Kindesalter ist die Sicherstellung einer adäquaten Oxygenierung und Gewebeperfusion. Gerade bei Kindern kann die Schwere der Nachblutung meist schwer bis gar nicht eingeschätzt werden, da sie das Blut häufig verschlucken. Nach teilweise erheblicher zeitlicher Latenz kommt es zum schwallartigen Bluterbrechen mit regelhafter Verstärkung der Blutungsintensität.

Die „Tonsillektomie-Nachblutung“ stellt immer einen Notfall dar, bei dem eine umgehende operative Intervention zu jeder Zeit ermöglicht werden muss. Dies bedeutet für klinisch tätige Kollegen, Niedergelassene und Notärzte die Beachtung einiger wichtiger Grundsätze: dazu gehören die umgehende Einweisung des Kindes in eine Klinik mit HNO-Abteilung, der Transport in (Not-)Arztbegleitung, um bei respiratorischen und hämodynamischen Komplikationen eine sofortige Reaktion zu ermöglichen, und die großzügige Indikationsstellung zur Nutzung von Sonderrechten während des Transportes (in Begleitung eines Elternteils).

Bei manifestem Volumenmangelschock, Bewusstlosigkeit oder Reanimationspflichtigkeit muss die Atemwegssicherung möglichst mittels endotrachealer Intubation umgehend am Notfallort beziehungsweise in der Notaufnahme durchgeführt oder bei noch stabilem Zustand zumindest die Vorbereitung dieser Maßnahme veranlasst werden. Reanimationsmaßnahmen bei Kindern sollen entsprechend den Empfehlungen des European Resuscitation Council durchgeführt werden (24, e47). Die Maskenbeatmung stellt aufgrund der Blutung aus den oberen Luftwegen keine optimale Strategie zur vorübergehenden Oxygenierung des Kindes dar, weshalb bei Intubationsschwierigkeiten oder anderweitigen Problemen bei der Sicherstellung einer adäquaten Ventilation frühzeitig der Einsatz sogenannter supraglottischer Hilfsmittel wie Larynxmaske oder Larynxtubus erwogen werden muss (25). Diese sind in Kindergrößen verfügbar, bedürfen aber einer adäquaten Ausbildung, um in Notfallsituationen angewendet werden zu können. Optimal ist die Lagerung des spontan atmenden Kindes auf der Seite zur Freihaltung der Atemwege.

Um eine Kreislaufstabilisierung durch Volumenzufuhr und gegebenenfalls Transfusion bei gravierender Nachblutung zu ermöglichen, muss die Anlage eines sicheren periphervenösen Zuganges so früh wie möglich erfolgen. Gerät das Kind in einen Volumenmangelschock, wird die ohnehin schwierige Punktion noch erheblich größere Probleme aufwerfen.

Selbstverständlich darf bei Blutungen aus den oberen Atemwegen keine weitere Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme erfolgen. Gerade bei kleinen Kindern wird durch den Gebrauch von „Schnullern“ das Verschlucken von Blut begünstigt, weshalb auch sie in dieser Situation nicht benutzt werden sollten.

Die Information der Eltern über Erreichbarkeiten zuständiger HNO-Kollegen und des Notarztdienstes stellt einen wichtigen Bestandteil der Organisation von Maßnahmen für seltene, aber gravierende Komplikationen dar. Alle an der innerklinischen Versorgung Beteiligten müssen über das adäquate Vorgehen informiert sein, um Zeitverzögerungen zu vermeiden.

Interessenkonflikt
Dr. Grenzwürker erhielt Vortragshonorare, Reisekosten und Studienunterstützung duch VBM Medizintechnik und AMBU GmbH.
Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 23. 7. 2008, revidierte Fassung angenommen: 28. 8. 2008


Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Boris A. Stuck
Universitäts-HNO-Klinik Mannheim
Theodor-Kutzer-Ufer 1–3
68167 Mannheim
E-Mail: boris.stuck@hno.ma.uni-heidelberg.de
Summary
Tonsillectomy in Children
Introduction: Tonsillectomy is one of the most frequently performed surgical interventions in children. In the following, indications, preoperative evaluation, surgical techniques and postoperative complications will be discussed. Methods: Literature search in pubmed (National Library of Medicine) focusing on publications in German or English up to June 2008. Results: Indications are selected infectious diseases, upper
airway obstruction for example due to tonsillar hypertrophy, and a
suspected malignancy. Viral infections of the tonsils without upper
airway obstruction are not an indication for surgery; in the case of acute bacterial tonsillitis, tonsillectomy is no longer recommended. In recurrent tonsillitis, tonsillectomy is only effective in specific and narrow
indications. The indication for tonsillectomy in sleep disordered
breathing due to adenotonsillar hypertrophy has to be based on clinical assessment, medical history, and a sleep medical history. The most
relevant risk factors are obstructive sleep apnea and coagulation
disorders. A standardised history regarding haemostasis and bleeding is mandatory, and is superior to routine coagulation tests. Postoperative bleeding is still the most relevant complication of tonsillectomy and is
always an emergency situation. Conclusion: Tonsillectomy is one of the most frequently performed interventions in children but should be
indicated with care, as life-threatening complications can occur.
Dtsch Arztebl 2008; 105(49): 852–61
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0852
Key words: tonsillectomy, sleep apnea, coagulation disorders, complications, bleeding

Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit4908
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Einsendeschluss ist der 16. 1. 2009
Einsendungen, die per Brief oder Fax erfolgen, können nicht berücksichtigt werden.
Die Lösungen zu dieser cme-Einheit werden in Heft 5/2009 an dieser Stelle veröffentlicht.
Die cme-Einheit „Therapie depressiver Erkrankungen“ (Heft 45/2008) kann noch bis zum 19. Dezember 2008 bearbeitet werden.
Für Heft 1–2/2009 ist das Thema „Psoriasis“ vorgesehen.

Lösungen zur cme-Einheit in Heft 41/2008:
Rahner N, Steinke V: Erbliche Krebserkrankungen Lösungen: 1a, 2d, 3c, 4e, 5a, 6c, 7c, 8c, 9d, 10d
1.
van Staaij BK, van den Akker EH, van der Heijden GJ, Schilder AG, Hoes AW: Adenotonsillectomy for upper respiratory infections: evidence based? Arch Dis Child 2005; 90: 19–25. MEDLINE
2.
Paradise JL, Bluestone CD, Bachman RZ et al.: Efficacy of tonsillectomy for recurrent throat infection in severely affected children. Results of parallel randomized and nonrandomized clinical trials. N Engl J Med 1984; 310: 674–83. MEDLINE
3.
Mayo Clinic Staff (2006) Tonsillitis http://www.mayoclinic.com/health/tonsillitis/DS00273
4.
Albegger K, Eckel H, Pavelka R, Stammberger H, Zorowka P für die Österreichische Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie und Kaulfersch W, Müller W, Zenz W, Kerbl R für die Österreichische Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde (2007): Gemeinsame Empfehlung der Österreichischen Gesellschaften für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie und Kinder- und Jugendheilkunde zur Entfernung der Gaumenmandeln vom 9.11.2007, www.bmgfj.gv.at/cms/site/attachments/9/4/8/CH0775/CMS1200045548570/konsenspapier-definitiv_hno_oegkj.pdf: Stand: 24. 10. 2008
5.
Paradise JL, Bluestone CD, Colborn DK, Bernard BS, Rockette HE, Kurs-Lasky M: Tonsillectomy and adenotonsillectomy for recurrent throat infection in moderately affected children. Pediatrics 2002; 110: 7–15. MEDLINE
6.
Buskens E, van Staaij B, van den Akker J, Hoes AW, Schilder AG: Adenotonsillectomy or watchful waiting in patients with mild to moderate symptoms of throat infections or adenotonsillar hypertrophy: a randomized comparison of costs and effects. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 133: 1083–8. MEDLINE
7.
Herzon FS: Harris P. Mosher Award thesis. Peritonsillar abscess: incidence, current management practices, and a proposal for treatment guidelines. Laryngoscope 1995; 105: 1–17. MEDLINE
8.
Windfuhr JP, Remmert S: Peritonsillarabszess – Trends und Komplikationen, insbesondere bei Kindern. HNO 2005; 53: 46–57. MEDLINE
9.
Erler T, Paditz E: Obstructive sleep apnea syndrome in children: a state-of-the-art review. Treat Respir Med 2004; 3: 107–22. MEDLINE
10.
Urschitz MS, Eitner S, Guenther A et al.: Habitual snoring, intermittent hypoxia, and impaired behavior in primary school children. Pediatrics 2004; 114: 1041–8. MEDLINE
11.
Crabtree VM, Varni JW, Gozal D: Health-related quality of life and depressive symptoms in children with suspected sleep-disordered breathing. Sleep 2004; 27: 1131–8. MEDLINE
12.
Capdevila OS, Kheirandish-Gozal L, Dayyat E, Gozal D: Pediatric obstructive sleep apnea: complications, management, and long-term outcomes. Proc Am Thorac Soc 2008; 5: 274–82. MEDLINE
13.
Section on Pediatric Pulmonology, Subcommittee on Obstructive Sleep Apnea Syndrome. American Academy of Pediatrics: Clinical practice guideline: diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics 2002; 109: 704–12. MEDLINE
14.
Gottlieb DJ, Chase C, Vezina RM et al.: Sleep-disordered breathing symptoms are associated with poorer cognitive function in 5-year-old children. J Pediatr 2004; 145: 458–64. MEDLINE
15.
Stuck BA, Genzwürker HV: Tonsillektomie bei Kindern: Präoperative Evaluation von Risikofaktoren. Der Anästhesist 2008; 57: 499–504. MEDLINE
16.
Sanders JC, King MA, Mitchell RB, Kelly JP: Perioperative complications of adenotonsillectomy in children with obstructive sleep apnea syndrome. Anesth Analg 2006; 103: 1115–21. MEDLINE
17.
Mitchell RB: Adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea in children: outcome evaluated by pre- and postoperative polysomnography. Laryngoscope 2007; 117: 1844–54. MEDLINE
18.
Eisert S, Hovermann M, Bier H, Göbel U: Präoperative Gerinnungsuntersuchungen bei Kindern vor Adenotomie (AT) und Tonsillektomie (TE): Schützen sie vor Blutungskomplikationen? Klin Pädiatr 2006; 218: 334–9. MEDLINE
19.
Eberl W, Wendt I, Schroeder HG: Präoperatives Screening auf Gerinnungsstörungen vor Adenotomie und Tonsillektomie. Klin Pädiatr 2005; 217: 20–4. MEDLINE
20.
Hörmann K: Gemeinsame Stellungnahme zur Notwendigkeit präoperativer Gerinnungsdiagnostik vor Tonsillektomie und Adenotomie bei Kindern. Laryngo-Rhino-Otol 2006; 85: 580–1.
21.
Windfuhr JP, Schloendorff G, Baburi D, Kremer B: Serious post-tonsillectomy hemorrhage with and without lethal outcome in children and adolescents. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2008; 72: 1029–40. MEDLINE
22.
Windfuhr JP, Schloendorff G, Baburi D, Kremer B: Lethal outcome of post-tonsillectomy hemorrhage. Eur Arch Otorhinolaryngol 2008; May 28 [Epub ahead of print]. MEDLINE
23.
Lowe D, van der Meulen J: National Prospective Tonsillectomy Audit. Tonsillectomy technique as a risk factor for postoperative haemorrhage. Lancet 2004; 364: 697–702. MEDLINE
24.
Biarent D, Bingham R, Richmond S et al.: Lebensrettende Maßnahmen bei Kindern (Paediatric Life Support, PLS). Abschnitt 6 der Leitlinien zur Reanimation 2005 des European Resuscitation Council. Notfall Rettungsmed 2006; 9: 90–122.
25.
Braun U, Goldmann K, Hempel V, Krier C: Airway management – Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin. Anästh Intensivmed 2004; 45: 302–6.
e1.
Pichichero ME: Pathogen shifts and changing cure rates for otitis media and tonsillopharyngitis. Clin Pediatr 2006; 45: 493–502. MEDLINE
e2.
Renko M, Salo E, Putto-Laurila A et al.: A randomized, controlled trial of tonsillectomy in periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and adenitis syndrome (PFAPA). J Pediatr 2007; 151:289–92. MEDLINE
e3.
Schraff S, McGinn JD, Derkay CS: Peritonsillar abscess in children: a 10-year review of diagnosis and management. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001; 57: 213–8. MEDLINE
e4.
Boudewyns AN, Van de Heyning PH: Obstructive sleep apnea syndrome in children: an overview. Acta Otorhinolaryngol Belg 1994; 49: 275–9.
e5.
Ali NJ, Pitson D, Stradling JR: Sleep disordered breathing: effects of adenotonsillectomy on behaviour and psychological functioning. Eur J Pediatr 1996; 155: 56–62. MEDLINE
e6.
Gozal D: Sleep-disordered breathing and school performance in children. Pediatrics 1998; 102: 616–20. MEDLINE
e7.
Owens J, Opipari L, Nobile C, Spirito A: Sleep and daytime behaviour in children with obstructive sleep apnea and behavioral sleep disorders. Pediatrics 1998; 102: 1178–84. MEDLINE
e8.
Weissbluth M, Davis AT, Poncher J, Reiff J: Signs of airway obstruction during sleep and behavioral, developmental, and academic problems. J Dev Behav Pediatr 1983; 4: 119–21. MEDLINE
e9.
Franco RA Jr, Rosenfeld RM, Rao M: First place – resident clinical science award 1999. Quality of life for children with obstructive sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 123: 9–16. MEDLINE
e10.
Rosen GM, Muckle RP, Mahowald MW, Goding GS, Ullevig C: Postoperative respiratory compromise in children with obstructive sleep apnea syndrome: can it be anticipated? Pediatrics 1994; 93: 784–8. MEDLINE
e11.
Stradling JR, Thomas G,Warley AR, Williams P, Freeland A: Effect of adenotonsillectomy on nocturnal hypoxaemia, sleep disturbance, and symptoms in snoring children. Lancet 1990; 335: 249–53. MEDLINE
e12.
McColley SA, April MM, Carroll JL, Naclerio RM, Loughlin GM: Respiratory compromise after adenotonsillectomy in children with obstructive sleep apnea. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1992; 118: 940–3. MEDLINE
e13.
Shine NP, Coates HL, Lannigan FJ, Duncan AW: Adenotonsillar surgery in morbidly obese children: routine elective admission of all patients to the intensive care unit is unnecessary. Anaesth Intensive Care 2006; 34: 724–30. MEDLINE
e14.
Statham MM, Elluru RG, Buncher R, Kalra M: Adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea syndrome in young children: prevalence of pulmonary complications. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 132: 476–80. MEDLINE
e15.
Hoeve LJ, Pijpers M, Joosten KF: OSAS in craniofacial syndromes: an unsolved problem. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003; 67: 111–3. MEDLINE
e16.
O'Brien LM, Sitha S, Baur LA,Waters KA: Obesity increases the risk for persisting obstructive sleep apnea after treatment in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006; 70: 1555–60. MEDLINE
e17.
Mitchell RB, Kelly J: Outcome of adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea in obese and normal-weight children. Otolaryngol Head Neck Surg 2007:137: 43–8. MEDLINE
e18.
Close HL, Kryzer TC, Nowlin JH, Alving BM: Hemostatic assessment of patients before tonsillectomy: a prospective study. Otolaryngol Head Neck Surg 1994; 111: 733–8. MEDLINE
e19.
Koscielny J, Ziemer S, Radtke H et al.: A practical concept for preoperative identification of patients with impaired primary hemostasis. Clin Appl Thromb Hemost 2004; 10: 195–204. MEDLINE
e20.
Asaf T, Reuveni H, Yermiahu T et al.: The need for routine preoperative coagulation screening tests (prothrombin time PT/partial thromboplastin time PTT) for healthy children undergoing elective tonsillectomy and/or adenoidectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001; 61: 217–22. MEDLINE
e21.
Manning SC, Beste D, McBride T, Goldberg A: An assessment of preoperative coagulation screening for tonsillectomy and adenoidectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1987;13: 237–44. MEDLINE
e22.
Howells RC 2nd,Wax MK, Ramadan HH: Value of preoperative prothrombin time/partial thromboplastin time as a predictor of postoperative hemorrhage in pediatric patients undergoing tonsillectomy. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117: 628–32. MEDLINE
e23.
Lillicrap D, Nair SC, Srivastava A, Rodeghiero F, Pabinger I, Federici AB: Laboratory issues in bleeding disorders. Haemophilia 2006; 12: S68–75. MEDLINE
e24.
Chiang TM, Sukis AE, Ross DE: Tonsillectomy performed on an outpatient basis. Report of a series of 40,000 cases performed without a death. Arch Otolaryngol 1968; 88: 307–10. MEDLINE
e25.
Williams RG: Haemorrhage following tonsillectomy and adenoidectomy. (A review of 18,184 operations). J Laryngol Otol 1967; 81: 805–8. MEDLINE
e26.
Carmody D, Vamadevan T, Cooper SM: Post tonsillectomy haemorrhage. J Laryngol Otol 1982; 96: 635–8. MEDLINE
e27.
Gabalski EC, Mattucci KF, Setzen M, Moleski P: Ambulatory tonsillectomy and adenoidectomy. Laryngoscope 1996; 106: 77–80. MEDLINE
e28.
Mutz I, Simon H: Hemorrhagic complications after tonsillectomy and adenoidectomy. Experiences with 7,743 operations in 14 years. Wien Klin Wochenschr 1993; 105: 520–2. MEDLINE
e29.
Tisch M, Bruder M, Maier H: Nachblutungsrisiko bei Tonsillektomie Ein Vergleich zwischen Vollnarkose und lokaler Betäubung. HNO 2002; 50: 230–2. MEDLINE
e30.
Windfuhr JP, Chen YS, Remmert S: Hemorrhage following tonsillectomy and adenoidectomy in 15,218 patients. Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 132: 281–6. MEDLINE
e31.
Schmidt H, Schmiz A, Stasche N, Hörmann K: Surgically managed postoperative hemorrhage after tonsillectomy. Laryngorhinootologie 1996; 75: 447–54. MEDLINE
e32.
Lee KD, Lee HS, Hong JC et al.: Diameter of vessels across the tonsillar capsule as an anatomical consideration for tonsillectomy. Clin Anat 2008; 21: 33–7. MEDLINE
e33.
Windfuhr J, Deck J, Remmert S. Erhöhtes Blutungsrisiko nach Coblation Tonsillektomie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 2005: 101–7.
e34.
Lowe D, van der Meulen J, Cromwell D et al.: Key messages from the National Prospective Tonsillectomy Audit. Laryngoscope 2007; 117: 717–24. MEDLINE
e35.
Burton MJ, Doree C: Coblation versus other surgical techniques for tonsillectomy. Cochrane Database Syst Rev 2007; (3): CD004619. MEDLINE
e36.
Mowatt G, Cook JA, Fraser C, McKerrow WS, Burr JM: Systematic review of the safety of electrosurgery for tonsillectomy. Clin Otolaryngol 2006; 31: 95–102. MEDLINE
e37.
MacGregor FB, Albert DM, Bhattacharyya AK: Post-operative morbidity following paediatric tonsillectomy; a comparison of bipolar diathermy dissection and blunt dissection. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1995; 31: 1–6. MEDLINE
e38.
Silveira H, Soares JS, Lima HA: Tonsillectomy: cold dissection versus bipolar electrodissection. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003; 67: 345–51. MEDLINE
e39.
Nunez DA, Provan J, Crawford M: Postoperative tonsillectomy pain in pediatric patients: electrocautery (hot) vs cold dissection and snare tonsillectomy – a randomized trial. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 126: 837–41. MEDLINE
e40.
Blomgren K, Qvarnberg YH, Valtonen HJ: A prospective study on pros and cons of electrodissection tonsillectomy. Laryngoscope 2001; 111: 478–82. MEDLINE
e41.
Pinder D, Hilton M: Dissection versus diathermy for tonsillectomy. Cochrane Database Syst Rev 2001; (4): CD002211. MEDLINE
e42.
Leinbach RF, Markwell SJ, Colliver JA, Lin SY: Hot versus cold tonsillectomy: a systematic review of the literature. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003; 129: 360–4. MEDLINE
e43.
Timms MS, Temple RH: Coblation tonsillectomy: a double blind randomized controlled study. J Laryngol Otol. 2002;116: 450–2. MEDLINE
e44.
Lee MS, Montague ML, Hussain SS: Post-tonsillectomy hemorrhage: cold versus hot dissection. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 131: 833–6.
e45.
Krishna P, LaPage MJ, Hughes LF, Lin SY: Current practice patterns in tonsillectomy and perioperative care. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2004; 68: 779–84.
e46.
Windfuhr JP, Wienke A, Chen YS: Electrosurgery as a risk factor for secondary post-tonsillectomy hemorrhage. Eur Arch Otorhinolaryngol 2008 Jun 17 [Epub ahead of print]. MEDLINE
e47.
Biarent D, Bingham R, Richmond S et al.: European Resuscitation Council. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005. Section 6. Paediatric life support. Resuscitation 2005; 67: 97–133. MEDLINE
Universitäts-HNO-Klinik Mannheim: Prof. Dr. med. Stuck, Götte
HNO-Klinik, Malteserkrankenhaus St. Anna, Duisburg: Dr. med. Windfuhr
Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Neckar-Odenwald-Klinik gGmbH Buchen und Mosbach: Dr. med. Genzwürker
Universitätsklinikum Mannheim, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin: Prof. Dr. med. Schroten, Dr. med. Tenenbaum
Hyperplasie der Gaumenmandeln beidseitig (intraoperative Aufnahme)
Abbildung
Hyperplasie der Gaumenmandeln beidseitig (intraoperative Aufnahme)
1. van Staaij BK, van den Akker EH, van der Heijden GJ, Schilder AG, Hoes AW: Adenotonsillectomy for upper respiratory infections: evidence based? Arch Dis Child 2005; 90: 19–25. MEDLINE
2. Paradise JL, Bluestone CD, Bachman RZ et al.: Efficacy of tonsillectomy for recurrent throat infection in severely affected children. Results of parallel randomized and nonrandomized clinical trials. N Engl J Med 1984; 310: 674–83. MEDLINE
3. Mayo Clinic Staff (2006) Tonsillitis http://www.mayoclinic.com/health/tonsillitis/DS00273
4. Albegger K, Eckel H, Pavelka R, Stammberger H, Zorowka P für die Österreichische Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie und Kaulfersch W, Müller W, Zenz W, Kerbl R für die Österreichische Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde (2007): Gemeinsame Empfehlung der Österreichischen Gesellschaften für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie und Kinder- und Jugendheilkunde zur Entfernung der Gaumenmandeln vom 9.11.2007, www.bmgfj.gv.at/cms/site/attachments/9/4/8/CH0775/CMS1200045548570/konsenspapier-definitiv_hno_oegkj.pdf: Stand: 24. 10. 2008
5. Paradise JL, Bluestone CD, Colborn DK, Bernard BS, Rockette HE, Kurs-Lasky M: Tonsillectomy and adenotonsillectomy for recurrent throat infection in moderately affected children. Pediatrics 2002; 110: 7–15. MEDLINE
6. Buskens E, van Staaij B, van den Akker J, Hoes AW, Schilder AG: Adenotonsillectomy or watchful waiting in patients with mild to moderate symptoms of throat infections or adenotonsillar hypertrophy: a randomized comparison of costs and effects. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 133: 1083–8. MEDLINE
7. Herzon FS: Harris P. Mosher Award thesis. Peritonsillar abscess: incidence, current management practices, and a proposal for treatment guidelines. Laryngoscope 1995; 105: 1–17. MEDLINE
8. Windfuhr JP, Remmert S: Peritonsillarabszess – Trends und Komplikationen, insbesondere bei Kindern. HNO 2005; 53: 46–57. MEDLINE
9. Erler T, Paditz E: Obstructive sleep apnea syndrome in children: a state-of-the-art review. Treat Respir Med 2004; 3: 107–22. MEDLINE
10. Urschitz MS, Eitner S, Guenther A et al.: Habitual snoring, intermittent hypoxia, and impaired behavior in primary school children. Pediatrics 2004; 114: 1041–8. MEDLINE
11. Crabtree VM, Varni JW, Gozal D: Health-related quality of life and depressive symptoms in children with suspected sleep-disordered breathing. Sleep 2004; 27: 1131–8. MEDLINE
12. Capdevila OS, Kheirandish-Gozal L, Dayyat E, Gozal D: Pediatric obstructive sleep apnea: complications, management, and long-term outcomes. Proc Am Thorac Soc 2008; 5: 274–82. MEDLINE
13. Section on Pediatric Pulmonology, Subcommittee on Obstructive Sleep Apnea Syndrome. American Academy of Pediatrics: Clinical practice guideline: diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics 2002; 109: 704–12. MEDLINE
14. Gottlieb DJ, Chase C, Vezina RM et al.: Sleep-disordered breathing symptoms are associated with poorer cognitive function in 5-year-old children. J Pediatr 2004; 145: 458–64. MEDLINE
15. Stuck BA, Genzwürker HV: Tonsillektomie bei Kindern: Präoperative Evaluation von Risikofaktoren. Der Anästhesist 2008; 57: 499–504. MEDLINE
16. Sanders JC, King MA, Mitchell RB, Kelly JP: Perioperative complications of adenotonsillectomy in children with obstructive sleep apnea syndrome. Anesth Analg 2006; 103: 1115–21. MEDLINE
17. Mitchell RB: Adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea in children: outcome evaluated by pre- and postoperative polysomnography. Laryngoscope 2007; 117: 1844–54. MEDLINE
18. Eisert S, Hovermann M, Bier H, Göbel U: Präoperative Gerinnungsuntersuchungen bei Kindern vor Adenotomie (AT) und Tonsillektomie (TE): Schützen sie vor Blutungskomplikationen? Klin Pädiatr 2006; 218: 334–9. MEDLINE
19. Eberl W, Wendt I, Schroeder HG: Präoperatives Screening auf Gerinnungsstörungen vor Adenotomie und Tonsillektomie. Klin Pädiatr 2005; 217: 20–4. MEDLINE
20. Hörmann K: Gemeinsame Stellungnahme zur Notwendigkeit präoperativer Gerinnungsdiagnostik vor Tonsillektomie und Adenotomie bei Kindern. Laryngo-Rhino-Otol 2006; 85: 580–1.
21. Windfuhr JP, Schloendorff G, Baburi D, Kremer B: Serious post-tonsillectomy hemorrhage with and without lethal outcome in children and adolescents. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2008; 72: 1029–40. MEDLINE
22. Windfuhr JP, Schloendorff G, Baburi D, Kremer B: Lethal outcome of post-tonsillectomy hemorrhage. Eur Arch Otorhinolaryngol 2008; May 28 [Epub ahead of print]. MEDLINE
23. Lowe D, van der Meulen J: National Prospective Tonsillectomy Audit. Tonsillectomy technique as a risk factor for postoperative haemorrhage. Lancet 2004; 364: 697–702. MEDLINE
24. Biarent D, Bingham R, Richmond S et al.: Lebensrettende Maßnahmen bei Kindern (Paediatric Life Support, PLS). Abschnitt 6 der Leitlinien zur Reanimation 2005 des European Resuscitation Council. Notfall Rettungsmed 2006; 9: 90–122.
25. Braun U, Goldmann K, Hempel V, Krier C: Airway management – Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin. Anästh Intensivmed 2004; 45: 302–6.
e1. Pichichero ME: Pathogen shifts and changing cure rates for otitis media and tonsillopharyngitis. Clin Pediatr 2006; 45: 493–502. MEDLINE
e2. Renko M, Salo E, Putto-Laurila A et al.: A randomized, controlled trial of tonsillectomy in periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and adenitis syndrome (PFAPA). J Pediatr 2007; 151:289–92. MEDLINE
e3. Schraff S, McGinn JD, Derkay CS: Peritonsillar abscess in children: a 10-year review of diagnosis and management. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001; 57: 213–8. MEDLINE
e4. Boudewyns AN, Van de Heyning PH: Obstructive sleep apnea syndrome in children: an overview. Acta Otorhinolaryngol Belg 1994; 49: 275–9.
e5. Ali NJ, Pitson D, Stradling JR: Sleep disordered breathing: effects of adenotonsillectomy on behaviour and psychological functioning. Eur J Pediatr 1996; 155: 56–62. MEDLINE
e6. Gozal D: Sleep-disordered breathing and school performance in children. Pediatrics 1998; 102: 616–20. MEDLINE
e7. Owens J, Opipari L, Nobile C, Spirito A: Sleep and daytime behaviour in children with obstructive sleep apnea and behavioral sleep disorders. Pediatrics 1998; 102: 1178–84. MEDLINE
e8. Weissbluth M, Davis AT, Poncher J, Reiff J: Signs of airway obstruction during sleep and behavioral, developmental, and academic problems. J Dev Behav Pediatr 1983; 4: 119–21. MEDLINE
e9. Franco RA Jr, Rosenfeld RM, Rao M: First place – resident clinical science award 1999. Quality of life for children with obstructive sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 123: 9–16. MEDLINE
e10. Rosen GM, Muckle RP, Mahowald MW, Goding GS, Ullevig C: Postoperative respiratory compromise in children with obstructive sleep apnea syndrome: can it be anticipated? Pediatrics 1994; 93: 784–8. MEDLINE
e11. Stradling JR, Thomas G,Warley AR, Williams P, Freeland A: Effect of adenotonsillectomy on nocturnal hypoxaemia, sleep disturbance, and symptoms in snoring children. Lancet 1990; 335: 249–53. MEDLINE
e12. McColley SA, April MM, Carroll JL, Naclerio RM, Loughlin GM: Respiratory compromise after adenotonsillectomy in children with obstructive sleep apnea. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1992; 118: 940–3. MEDLINE
e13. Shine NP, Coates HL, Lannigan FJ, Duncan AW: Adenotonsillar surgery in morbidly obese children: routine elective admission of all patients to the intensive care unit is unnecessary. Anaesth Intensive Care 2006; 34: 724–30. MEDLINE
e14. Statham MM, Elluru RG, Buncher R, Kalra M: Adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea syndrome in young children: prevalence of pulmonary complications. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 132: 476–80. MEDLINE
e15. Hoeve LJ, Pijpers M, Joosten KF: OSAS in craniofacial syndromes: an unsolved problem. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003; 67: 111–3. MEDLINE
e16. O'Brien LM, Sitha S, Baur LA,Waters KA: Obesity increases the risk for persisting obstructive sleep apnea after treatment in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006; 70: 1555–60. MEDLINE
e17. Mitchell RB, Kelly J: Outcome of adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea in obese and normal-weight children. Otolaryngol Head Neck Surg 2007:137: 43–8. MEDLINE
e18. Close HL, Kryzer TC, Nowlin JH, Alving BM: Hemostatic assessment of patients before tonsillectomy: a prospective study. Otolaryngol Head Neck Surg 1994; 111: 733–8. MEDLINE
e19. Koscielny J, Ziemer S, Radtke H et al.: A practical concept for preoperative identification of patients with impaired primary hemostasis. Clin Appl Thromb Hemost 2004; 10: 195–204. MEDLINE
e20. Asaf T, Reuveni H, Yermiahu T et al.: The need for routine preoperative coagulation screening tests (prothrombin time PT/partial thromboplastin time PTT) for healthy children undergoing elective tonsillectomy and/or adenoidectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001; 61: 217–22. MEDLINE
e21. Manning SC, Beste D, McBride T, Goldberg A: An assessment of preoperative coagulation screening for tonsillectomy and adenoidectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1987;13: 237–44. MEDLINE
e22. Howells RC 2nd,Wax MK, Ramadan HH: Value of preoperative prothrombin time/partial thromboplastin time as a predictor of postoperative hemorrhage in pediatric patients undergoing tonsillectomy. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117: 628–32. MEDLINE
e23. Lillicrap D, Nair SC, Srivastava A, Rodeghiero F, Pabinger I, Federici AB: Laboratory issues in bleeding disorders. Haemophilia 2006; 12: S68–75. MEDLINE
e24. Chiang TM, Sukis AE, Ross DE: Tonsillectomy performed on an outpatient basis. Report of a series of 40,000 cases performed without a death. Arch Otolaryngol 1968; 88: 307–10. MEDLINE
e25. Williams RG: Haemorrhage following tonsillectomy and adenoidectomy. (A review of 18,184 operations). J Laryngol Otol 1967; 81: 805–8. MEDLINE
e26. Carmody D, Vamadevan T, Cooper SM: Post tonsillectomy haemorrhage. J Laryngol Otol 1982; 96: 635–8. MEDLINE
e27. Gabalski EC, Mattucci KF, Setzen M, Moleski P: Ambulatory tonsillectomy and adenoidectomy. Laryngoscope 1996; 106: 77–80. MEDLINE
e28. Mutz I, Simon H: Hemorrhagic complications after tonsillectomy and adenoidectomy. Experiences with 7,743 operations in 14 years. Wien Klin Wochenschr 1993; 105: 520–2. MEDLINE
e29. Tisch M, Bruder M, Maier H: Nachblutungsrisiko bei Tonsillektomie Ein Vergleich zwischen Vollnarkose und lokaler Betäubung. HNO 2002; 50: 230–2. MEDLINE
e30. Windfuhr JP, Chen YS, Remmert S: Hemorrhage following tonsillectomy and adenoidectomy in 15,218 patients. Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 132: 281–6. MEDLINE
e31. Schmidt H, Schmiz A, Stasche N, Hörmann K: Surgically managed postoperative hemorrhage after tonsillectomy. Laryngorhinootologie 1996; 75: 447–54. MEDLINE
e32. Lee KD, Lee HS, Hong JC et al.: Diameter of vessels across the tonsillar capsule as an anatomical consideration for tonsillectomy. Clin Anat 2008; 21: 33–7. MEDLINE
e33. Windfuhr J, Deck J, Remmert S. Erhöhtes Blutungsrisiko nach Coblation Tonsillektomie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 2005: 101–7.
e34. Lowe D, van der Meulen J, Cromwell D et al.: Key messages from the National Prospective Tonsillectomy Audit. Laryngoscope 2007; 117: 717–24. MEDLINE
e35. Burton MJ, Doree C: Coblation versus other surgical techniques for tonsillectomy. Cochrane Database Syst Rev 2007; (3): CD004619. MEDLINE
e36. Mowatt G, Cook JA, Fraser C, McKerrow WS, Burr JM: Systematic review of the safety of electrosurgery for tonsillectomy. Clin Otolaryngol 2006; 31: 95–102. MEDLINE
e37. MacGregor FB, Albert DM, Bhattacharyya AK: Post-operative morbidity following paediatric tonsillectomy; a comparison of bipolar diathermy dissection and blunt dissection. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1995; 31: 1–6. MEDLINE
e38. Silveira H, Soares JS, Lima HA: Tonsillectomy: cold dissection versus bipolar electrodissection. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003; 67: 345–51. MEDLINE
e39. Nunez DA, Provan J, Crawford M: Postoperative tonsillectomy pain in pediatric patients: electrocautery (hot) vs cold dissection and snare tonsillectomy – a randomized trial. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 126: 837–41. MEDLINE
e40. Blomgren K, Qvarnberg YH, Valtonen HJ: A prospective study on pros and cons of electrodissection tonsillectomy. Laryngoscope 2001; 111: 478–82. MEDLINE
e41. Pinder D, Hilton M: Dissection versus diathermy for tonsillectomy. Cochrane Database Syst Rev 2001; (4): CD002211. MEDLINE
e42. Leinbach RF, Markwell SJ, Colliver JA, Lin SY: Hot versus cold tonsillectomy: a systematic review of the literature. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003; 129: 360–4. MEDLINE
e43. Timms MS, Temple RH: Coblation tonsillectomy: a double blind randomized controlled study. J Laryngol Otol. 2002;116: 450–2. MEDLINE
e44. Lee MS, Montague ML, Hussain SS: Post-tonsillectomy hemorrhage: cold versus hot dissection. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 131: 833–6.
e45. Krishna P, LaPage MJ, Hughes LF, Lin SY: Current practice patterns in tonsillectomy and perioperative care. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2004; 68: 779–84.
e46. Windfuhr JP, Wienke A, Chen YS: Electrosurgery as a risk factor for secondary post-tonsillectomy hemorrhage. Eur Arch Otorhinolaryngol 2008 Jun 17 [Epub ahead of print]. MEDLINE
e47. Biarent D, Bingham R, Richmond S et al.: European Resuscitation Council. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005. Section 6. Paediatric life support. Resuscitation 2005; 67: 97–133. MEDLINE

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