MEDIZIN: cme

Das Asperger-Syndrom – eine Autismus-Spektrum-Störung

cme Kompakt 2009 (2)

Remschmidt, Helmut; Kamp-Becker, Inge

Einleitung
Beim Asperger-Syndrom handelt es sich um eine tiefgreifende Entwicklungsstörung, die durch ein charakteristisches Muster von sozialen, kommunikativen und stereotypen, repetitiven Verhaltensweisen gekennzeichnet ist.

Methoden
Übersichtsartikel zur Diagnostik, Ätiologie und Therapie des Asperger-Syndroms auf der Basis der Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder und Jugendpsychiatrie und einer selektiven Literaturaufarbeitung der Autoren.

Ergebnisse
Die Störung besteht von Kindheit an und persistiert bis ins hohe Erwachsenenalter. Trotz der unzweifelhaften biologischen Pathogenese, fehlt bislang ein schlüssiges Modell zur Ätiologie und Genese. Die bislang vorliegenden Ergebnisse sprechen jedoch für die Beteiligung genetischer Faktoren, von Hirnschädigungen und -funktionsstörungen, assoziierten körperlichen Erkrankungen, biochemischen Anomalien, neuropsychologischen Defiziten sowie von der Wechselwirkung dieser Faktoren. Für verhaltenstherapeutische Interventionen liegen bereits einige Studien vor, die auf die Effektivität dieser Ansätze hinweisen.

Schlussfolgerungen
Eine ursächliche Behandlung des Asperger-Syndroms existiert nicht und es fehlen überprüfte Standards in der Behandlung.

Schlüsselwörter
Asperger-Syndrom, Autismus-Spektrumstörungen, autistische Psychopathie, Autismus
Tiefgreifende Entwicklungsstörungen beginnen in der frühen Kindheit und sind durch eine Verzögerung und Abweichung in der Entwicklung gekennzeichnet. Nach den beiden gängigen Klassifikationssystemen (ICD-10 und DSM-IV) sind für sie 3 Merkmale charakteristisch: qualitative Beeinträchtigungen in der gegenseitigen Interaktion, der Kommunikation und ein eingeschränktes, stereotypes, sich wiederholendes Repertoire von Interessen und Aktivitäten. Diese qualitativen Beeinträchtigungen sind ein grundlegendes Funktionsmerkmal der Betroffenen und zeigen sich in allen Situationen – sie variieren jedoch im Ausprägungsgrad.

Die wichtigsten tiefgreifenden Entwicklungsstörungen nach ICD-10 sind in Kasten 1 (gif ppt) aufgeführt. Unter Autismus-Spektrum-Störungen werden insbesondere der frühkindliche Autismus (F84.0), das Asperger-Syndrom (F84.5) und der atypische Autismus (F84.0) zusammengefasst. In einer weiteren Definition werden alle tiefgreifenden Entwicklungsstörungen darunter subsumiert. Bei diesem Konzept wird davon ausgegangen, dass verschiedene autistische Störungen sich nicht kategorial voneinander unterscheiden lassen, sondern auf einer Dimension anzuordnen sind. Das heißt, sie unterscheiden sich lediglich quantitativ, nicht jedoch qualitativ voneinander. In Tabelle 1 (gif ppt) sind die Gemeinsamkeiten und Unterschiede der verschiedenen Autismus-Spektrum-Störungen aufgeführt.

Die Autismus-Spektrum-Störungen umfassen eine Vielzahl von Symptomen, ein weites Spektrum an klinischen Manifestationen und eine große Variationsbreite von Ausprägungsgraden. Autismus-Spektrum-Störungen gelten als Entwicklungsstörungen des zentralen Nervensystems („neurodevelopmental disorders“) und sind mit Beeinträchtigungen basaler Hirnfunktionen assoziiert, die die Kontaktfähigkeit beeinflussen.

Epidemiologie
Ging man früher davon aus, dass Autismus-Spektrum-Störungen relativ selten vorkommen, so zeigen neuere Untersuchungen (1) höhere Prävalenzraten. Die meisten epidemiologischen Studien liegen zum frühkindlichen Autismus vor; für den atypischen Autismus und das Asperger-Syndrom ist die Datenlage ungünstiger.

Neuere Angaben existieren für den Bereich der Intelligenz: Während bis vor wenigen Jahren die Regel galt, dass bei drei Viertel aller autistischen Menschen eine geistige Behinderung besteht, so zeigen jüngste Untersuchungen, dass dies nicht zutrifft (2, 3) (Tabelle 2 gif ppt). Das Verhältnis der Geschlechter (männlich : weiblich) liegt bei circa 3 : 1, wobei die autistische Störung bei betroffenen Mädchen meist mit einer deutlichen geistigen Retardierung einhergeht. Beim Asperger-Syndrom liegt das Geschlechterverhältnis zwischen Jungen und Mädchen bei circa 8 : 1.

Symptomatik
Das Asperger-Syndrom ist durch eine ausgeprägte Kontakt- und Kommunikationsstörung gekennzeichnet und weist über diese Grundstörung hinaus einige markante Züge auf, die es vom frühkindlichen Autismus unterscheiden: Zum einen sind die Sprachentwicklung und die intellektuelle Entwicklung nicht verzögert. Zum anderen zeigen viele Menschen mit Asperger-Syndrom – vielleicht gerade aufgrund ihrer höheren Intelligenz (im Vergleich zu jenen mit anderen autistischen Störungen), die sie nicht adäquat einsetzen können – hochspezialisierte und ausgeprägte Sonderinteressen, die sie monoman verfolgen und die sie in ihrer Umgebung als extreme Sonderlinge erscheinen lassen, zum Beispiel Auswendiglernen von Fahrplänen, der Schmelzpunkte aller Metalle oder der Paragraphen des Grundgesetzes. Nach der ICD-10 (F84.5) sind für die Diagnose eines Asperger-Syndroms folgende Merkmale erforderlich:

Qualitative Beeinträchtigung der sozialen Interaktion
Die betreffenden Kinder und Jugendlichen sind sowohl in ihrem nichtverbalen Verhalten (deutlich reduzierte Gestik, Mimik, Gebärden, Blickkontakt) auffällig, als auch durch ihre Unfähigkeit, zwanglose Beziehungen zu Gleichaltrigen oder Älteren herzustellen. Dies liegt jedoch nicht zwingend am Wunsch der Betroffenen nach sozialem Rückzug, sondern vielmehr an ihrer Unfähigkeit, die ungeschriebenen Regeln des sozialen Miteinanders zu verstehen und sich dementsprechend zu verhalten. Es besteht eine deutliche Unfähigkeit, die Gefühle anderer zu erfassen und emotional mitzuschwingen. Diese Schwierigkeit wird häufig auch als „Störung der Empathie“ oder auch als mangelnde „theory of mind“ bezeichnet. Sie lassen sich auch als extreme Selbstbezogenheit beschreiben, wobei die beim frühkindlichen Autismus meist damit einhergehende extreme Abkapselung von der Umwelt beim Asperger-Syndrom deutlich weniger im Vordergrund steht. Menschen mit Asperger-Syndrom nehmen vielfältig, aber unangemessen mit der Umwelt Kontakt auf. Sie sprechen gerne und viel mit anderen Menschen, reden ausführlich und weitschweifig von ihren Interessen, achten aber nicht darauf, ob ihr Verhalten der Situation angemessen ist und wie ihr Gegenüber darauf reagiert.

Auffälligkeiten der Kommunikation
Beim Asperger-Syndrom fehlt die für den frühkindlichen Autismus charakteristische Sprachentwicklungsverzögerung. Andere Sprachauffälligkeiten sind typisch für den frühkindlichen Autismus und kommen beim Asperger-Syndrom selten vor, wie Echolalie (echoartiges Nachsprechen von Worten und Lauten) und Pronomenumkehr, (die Kinder sprechen von sich in der dritten Person und lernen erst sehr spät, die eigene Person mit „ich“ zu bezeichnen). Dagegen sind bei Kindern mit Asperger-Syndrom häufig Auffälligkeiten in der Sprechstimme zu finden. Ihre Stimme wirkt oft monoton, blechern, eintönig und weist eine geringe Modulation auf.

Die Diagnose des Asperger-Syndroms nach ICD-10 verlangt, dass einzelne Wörter im zweiten Lebensjahr oder früher gesprochen werden, erste Sätze im dritten Lebensjahr oder früher. Die Intelligenz sollte mindestens im Normbereich liegen oder auch darüber. Allerdings können die Meilensteine der motorischen Entwicklung etwas verspätet erreicht werden. Motorische Ungeschicklichkeit ist ein häufiges, aber für die Diagnose nicht notwendiges Merkmal.

Eingeschränkte Interessen und stereotype Verhaltensmuster
Kinder mit Asperger-Syndrom zeigen eine Vielzahl von motorischen Stereotypien und ein durch Ungeschicklichkeit, mangelnde Koordination und Situationsangemessenheit gekennzeichnetes Bewegungsmuster, was sie in ihrer Umwelt als linkisch und schwerfällig erscheinen lässt. Ihre Interessen sind häufig auf bestimmte Themen fokussiert und ungewöhnlich. Oft zeigen sie ein wie besessen anmutendes Interesse an Bereichen wie Mathematik, Technik, wissenschaftlichen Teilbereichen oder Teilbereichen der Geschichte oder Geographie. Manchmal sind die Sonderinteressen auch einfach Übertreibungen verbreiteter Interessen, wie zum Beispiel Pokemon, Dinosaurier oder Computer. Sonderinteressen haben jedoch einen erheblich störenden Einfluss auf andere Aktivitäten und beeinträchtigen die Teilnahme am alltäglichen Leben maßgeblich. Daneben sind ausgeprägte Zwänge (zum Beispiel zwanghaftes Festhalten an bestimmten Ritualen im Alltag, wie beispielsweise Zeiten, Abläufe) und Veränderungsängste (beispsielsweise nur bekannte Wege zu gehen) häufige Verhaltensauffälligkeiten.

Ätiologie
Aufgrund vielfältiger Forschungsbemühungen gibt es heute keinen Zweifel mehr an einer biologischen Pathogenese der Autismus-Spektrum-Störungen. Die noch bis in die 1960er-Jahre vertretene These, Autismus entstehe aufgrund der emotionalen Kälte der Mutter (sogenannte „Kühlschrankmutter“), gilt heute als widerlegt. Schon in seiner Erstbeschreibung 1944 wies Hans Asperger (4) darauf hin, dass die von ihm beschriebene „Autistische Psychopathie“ einen genetischen Hintergrund hat. Soziale und psychologische Faktoren haben zwar einen Einfluss auf den Verlauf der Störung, sind jedoch nicht als ursächlich anzusehen. Obwohl eine Vielzahl von Daten für eine biologische Pathogenese sprechen, fehlt bislang ein schlüssiges Modell zur Ätiologie und Genese der autistischen Störungen. Die bislang vorliegenden Ergebnisse sprechen jedoch für die Beteiligung folgender Faktoren an der Entstehung von Autismus-Spektrum-Störungen: Genetische Faktoren, Hinschädigungen oder Hirnfunktionsstörungen, biochemische Anomalien, assoziierte körperliche Erkrankungen, neuropsychologische Defizite sowie die Wechselwirkung dieser Faktoren (57).

Während zum frühkindlichen Autismus inzwischen eine ganze Reihe von Familien- und Zwillingsstudien vorliegen, ist dies beim Asperger-Syndrom nicht der Fall. Auch im Hinblick auf molekulargenetische Studien ist die Datenlage sehr unterschiedlich: Mit Probanden, die an frühkindlichem Autismus leiden, wurden bislang mindestens 8 Genomscans durchgeführt (10), mit Asperger-Probanden erst einer (11). Es wird mittlerweile angenommen, dass bis zu 20 Gene an der Verursachung von Autismus-Spektrum-Störungen beteiligt sind. Für die strukturellen Besonderheiten der Gehirne von Menschen mit Asperger-Syndrom konnten Abweichungen in verschiedenen Hirnregionen nachgewiesen werden (unter anderem Abnormitäten des Großhirns und des limbischen Systems; Abnormitäten im Cerebellum und in der unteren Olive [12]). Zurzeit wird ein Modell unzureichender neuronaler Vernetzung diverser zerebraler Areale von vielen Forschern diskutiert (6). Damit werden autistische Störungen als Hirnfunktionsstörungen angesehen.

Im Bereich der neuropsychologischen Defizite werden folgende Bereiche als psychologische Korrelate autistischer Störungen untersucht:

- abweichende Intelligenzstruktur
- exekutive Funktionen (hierbei handelt es sich um die „höheren“ mentalen beziehungsweise kognitiven Prozesse, die der Selbstregulation und zielgerichteten Handlungssteuerung des Individuums in seiner Umwelt dienen)
- „theory of mind“ (Fähigkeit, eigene und fremde psychologische Zustände im eigenen kognitiven System zu repräsentieren)
- schwache zentrale Kohärenz. Dies bedeutet, dass weniger der Kontext und die Zusammenhänge von Gegenständen und Objekten beachtet werden, sondern die Wahrnehmung auf einzelne oder auch isolierte Details gerichtet wird.

In Grafik 1 (gif ppt) wird der Versuch unternommen, wenigstens einige Zusammenhänge herzustellen, wohl wissend, dass derzeit ein einheitlicher und umfassender Erklärungsansatz noch nicht möglich ist.

Diagnostik
Die Vorgeschichte und das Beobachten des Kindes in verschiedenen Situationen sind die Grundlagen der Diagnose. Hierzu ist eine differenzierte kinder- und jugendpsychiatrische Untersuchung nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder und Jugendpsychiatrie notwendig (15). Daher erscheint es sinnvoll, Kinder mit dem Verdacht auf das Vorliegen eines Asperger-Syndroms an einen niedergelassenen Kinder- und Jugendpsychiater oder an die zuständige Fachklinik zu überweisen.

Neben der psychiatrischen Diagnosestellung nach ICD-10 sollten folgende weitere Bereiche diagnostisch abgeklärt werden: komorbide Psychopathologie, Einschätzung des allgemeinen Entwicklungsstandes, der kognitiven Fähigkeiten, des adaptiven Verhaltens und der neuropsychologischen Funktionen. Ferner ist in jedem Fall eine körperliche/neurologische Untersuchung durchzuführen.

Anamnestisch sollte die gesamte Symptomatik sowohl für das aktuelle Verhalten, als auch für vergangenes Verhalten, insbesondere das frühkindliche Alter, erfragt werden, um einschätzen zu können, ob die Symptomatik als eine tiefgreifende Entwicklungsstörung anzusehen ist. Dies bedeutet, dass das auffällige Verhalten situationsübergreifendes und grundlegendes Funktionsmerkmal der gesamten Entwicklung ist und nicht gebunden ist an bestimmte Situationen (zum Beispiel nur außerhalb der Familie) oder ausgelöst wurde durch kritische Lebensereignisse (beispielsweise Trennung der Eltern). Aus allen drei Störungsbereichen müssen Auffälligkeiten konsistent und stringent durch die gesamte Entwicklung vorzufinden sein. In Kasten 2 (gif ppt) sind die Symptombereiche, die diagnostisch zu untersuchen sind, nochmals aufgelistet.

Zur Einschätzung der aktuellen Beeinträchtigung sollten eine Exploration sowie eine Verhaltensbeobachtung des Kindes/Jugendlichen durchgeführt werden. Hier sind auch private Videoaufzeichnungen aus der Familie hilfreich. Die Beobachtung sollte in verschiedenen Situationen (strukturiert, unstrukturiert, bekannt und neu) erfolgen. Dabei sollte das Augenmerk auf die Fähigkeit zur Konversation, zur nonverbalen und verbalen Kommunikation (pragmatische Aspekte, Sprachverständnis, Sprachauffälligkeiten und andere), das Spielverhalten und das sozial-emotionale Verständnis gerichtet sein. Trotz ihrer guten verbalen Fähigkeiten weisen Menschen mit Asperger-Syndrom eine deutliche Beeinträchtigung in der Prosodie (metrisch-rhythmische Aspekte der Sprache) und Pragmatik der Sprache auf (sozialer Gebrauch und soziales Verständnis der Sprache). Die Pragmatik der Sprache regelt den kommunikativen Gebrauch von Grammatik und Semantik in verschiedenen Kontexten.

Nur wenn diese Regeln verstanden und innerhalb einer Kultur angewendet oder gebrochen werden, können wir verstehen, dass jemand stichelt, einen Hintergedanken hat, höflich, humorvoll, sarkastisch und so weiter, sein möchte.

Als standardisierte Verfahren sind zu nennen:

- „Marburger Beurteilungsskala zum Asperger-Syndrom (MBAS)“ als Screening-Fragebogen (14, 16)
- „Autism Diagnostic Interview-Revised“ (ADI-R; Diagnostisches Interview für Autismus – Revidiert) (17)
- „Autism Diagnostic Observation Schedule-Generic“ (ADOS-G; Diagnostische Beobachtungsskala für autistische Störungen) (18).

Differenzialdiagnose
Zunächst gilt es für die Diagnose, das Asperger-Syndrom von anderen tiefgreifenden Entwicklungsstörungen abzugrenzen.

Kinder mit frühkindlichem Autismus sind in der Regel von Geburt an auffällig, weisen häufig multiple Entwicklungsstörungen auf und sind auch in ihren kognitiven Funktionen meist deutlich eingeschränkt.

Liegt eine eindeutige allgemeine Verzögerung der gesprochenen oder rezeptiven Sprache oder der kognitiven Entwicklung vor, so spricht dies für das Vorliegen eines frühkindlichen Autismus.

Bei der schizoiden Persönlichkeitsstörung fehlen die charakteristischen Symptome des Asperger-Syndroms, vor allem die ausgestanzten Sonderinteressen, die sprachlichen Besonderheiten und die zwanghaft-stereotypen Verhaltensweisen. Bei der Schizophrenie kommt es zu einer andersartigen Symptomatik (formale Denkstörungen, Wahn, Halluzinationen) und zu einem anderen Verlauf: schizophrenen Psychosen gehen häufige unspezifische Vorläufersymptome voraus, die Prodromalsymptome manifestieren sich lediglich Wochen oder Monate. Sie beziehen sich aber nicht auf die gesamte frühkindliche Entwicklung. Bei der reaktiven Bindungsstörung findet sich ebenfalls ein anderer Verlauf als beim Asperger-Syndrom, außerdem werden andere Ursachen bei dieser Störung angenommen. Die Abgrenzung zu den Zwangsstörungen ist manchmal schwierig, weil Zwangssymptome beim Asperger-Syndrom ebenfalls häufig vorkommen. Sie stellen aber nicht den „Kern“ der Störung dar. Gleiches gilt für die Abgrenzung zur zwanghaften Persönlichkeitsstörung.

Eine häufige Fehldiagnose ist das Aufmerksamkeits- und Hyperaktivitätssyndrom (ADHS), weil bei dieser Störung ebenfalls deutliche, jedoch sekundäre Kontaktschwierigkeiten vorliegen. Die Kardinalsymptome der hyperkinetischen Störung sind eine beeinträchtigte Aufmerksamkeit, Überaktivität und Impulsivität. Zwar kommt es in Folge dieser Symptome auch zu Interaktionsstörungen, jedoch werden die Kriterien für das Asperger-Syndrom nicht vollständig erfüllt. So sind Kinder mit ADHS beispielsweise in der Regel zu einem phantasievollen und kreativen Spiel fähig, es liegen keine grundlegenden Defizite im Bereich der Empathie vor, das nonverbale Verhalten wird kommunikativ eingesetzt oder es liegen keine oder nur geringfügige Veränderungsängste, Zwänge oder sonstiges rigides Verhalten vor.

Komorbidität
In manchen Fällen kommt es, insbesondere in Krisenzeiten, die entweder durch äußere Umstände (Umzug, Trennung der Eltern, Geburt oder Tod in der Familie) oder durch innere Umstände wie anstehende Entwicklungsaufgaben, die es zu bewältigen gilt (Einschulung, Umschulung, Pubertät, Ablösung vom Elternhaus) entstehen, zu zusätzlichen psychischen Störungen. Zum einen können bereits bestehende Symptome sich intensivieren, beispielsweise die Hyperaktivität, Autoaggressionen oder das ritualisierte Verhalten, zum anderen können sich Symptome entwickeln, die eine eigene Krankheitswertigkeit haben wie affektive Störungen und Zwangsstörungen.

Es finden sich auch Hinweise darauf, dass Patienten mit Asperger-Syndrom ein geringfügig erhöhtes Risiko für schizophrenieforme psychotische Episoden (19, 20), aber auch für eine psychotische Depression und bipolare Störung zeigen. Zwangsstörungen und das Tourette-Syndrom sind häufig auftretende komorbide Störungen beim Asperger-Syndrom. Eine ebenfalls häufig vorkommende Begleiterkrankung ist die Aufmerksamkeitsstörung, die über eine autistisch gestörte Aufmerksamkeit hinausgeht und zu zusätzlichen Problemen führt (21). Bei Jugendlichen und Erwachsenen mit einem Asperger-Syndrom können im Verlauf auch Symptome einer Depression (22) auftauchen. Insbesondere in der Adoleszenz und im frühen Erwachsenenalter ist die Depression die bedeutsamste Begleiterkrankung des Asperger-Syndroms.

Therapie
Bewährte Therapieansätze bei Autismus-Spektrum-Störungen
Die Therapie des Asperger-Syndroms basiert auf den derzeitigen Erkenntnissen zur Ätiologie, zur Symptomatik und auf der empirischen Evidenz bereits erprobter Behandlungsmethoden. Der ätiologische Hintergrund hat einen wesentlichen Einfluss auf die Behandlungsmöglichkeiten und -ziele (Grafik 1).

Es existieren eine Reihe von verhaltenstherapeutischen Programmen bei Autismus-Spektrum-Störungen (Lovaas, TEACCH, Sprachaufbau, alternative Kommunikationssysteme [13]), für die auch erste vergleichende Studien einen positiven Effekt belegen konnten (23) (Kasten 3 gif ppt). Untersuchungen zu tiefenpsychologischen Behandlung, die den methodischen Anforderungen kontrollierter Studien entsprechen, existieren bisher nicht. Für andere alternative therapeutische Ansätze liegen hingegen nur subjektive Erfahrungsberichte vor. Therapieerfolge konnten für diese durch wissenschaftliche Studien nicht nachgewiesen werden. Leider mangelt es noch an überprüften Standards in der Behandlung von Autismus-Spektrum-Störungen. Weiterhin bleibt es Eltern überlassen, aus der Vielzahl sehr unterschiedlicher Autismustherapien diejenige für ihr Kind auszuwählen, die hinsichtlich Anforderungen, Wirksamkeit, Effizienz und ethischer Unbedenklichkeit für ihr Kind die geeignete Methode zu sein scheint. In Kasten 3 sind die gängigen Interventionstechniken hinsichtlich ihrer empirischen ermittelten Effektivität aufgelistet (24, 25, 26).

Besondere Vorgehensweisen beim Asperger-Syndrom
Aufgrund der vielfältigen Symptomatik beim Asperger-Syndrom sind umfassende Behandlungsansätze sinnvoll, die auf verhaltenstherapeutischen Prinzipien beruhen und sich stets auf die Förderung mehrerer Funktionsbereiche beziehen (siehe Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie) (15). Die Therapie der Wahl ist Verhaltenstherapie im Entwicklungskontext, das heißt, sie orientiert sich an dem aktuellen Entwicklungsstand des Kindes/Jugendlichen und stimmt die Maßnahmen darauf ab. Einen besonderen Stellenwert haben in dem ganzheitlichen Ansatz, neben den zu modifizierenden Verhaltensweisen, die kognitiven und affektiven Erlebnisweisen der Menschen mit Asperger-Syndrom, die es zu erweitern gilt. Die Fähigkeiten in diesem Bereich sollten entwicklungsorientiert gefördert und die vorhandenen Defizite durch Kompensation überbrückt werden.

Ziele der Interventionen können nur die Abschwächung der Symptome und der Auf- und Ausbau von Fähigkeiten sein, um dem Patienten zu einem weitgehend eigenständigen Leben zu verhelfen. Dazu werden verschiedene Interventionsmethoden in einem multimodalen Therapieplan zu einem ganzheitlichen Behandlungsansatz (Grafik 2 gif ppt) individuell miteinander kombiniert.

Die „angestrebten“ Verhaltensweisen werden dabei zunächst in kleine Lernschritte unterteilt und Hilfestellungen („Prompts“) gegeben, die dann allmählich zurückgenommen werden („Fading“). Die verwendeten Verstärker können sehr „ungewöhnlich“ sein, wie zum Beispiel die Erlaubnis, kurzzeitig Stereotypien oder Sonderinteressen nachzugehen. Das Repertoire umfasst neben verhaltenstherapeutischen Maßnahmen auch pädagogische Programme, Frühförderung, medikamentöse Therapie (Tabelle 3 gif ppt) sowie weitere verhaltensübende Verfahren (zum Beispiel Ergotherapie). Um die neu erlernten Fertigkeiten und Fähigkeiten kontinuierlich einzuüben und vor allem, um einen Transfer auf reale Situationen zu ermöglichen, sind die Eltern als Co-Therapeuten für eine erfolgreiche Therapie unverzichtbar. Selbsthilfeorganisationen und Elternvereinigungen unterstützen die Eltern bei dieser aufwendigen und beanspruchenden Aufgabe.

Eine Therapie beim Asperger-Syndrom wie auch bei anderen Autismus-Spektrum-Störungen ist immer eine Langzeittherapie, weil der Aufbau von Basis-Fähigkeiten wie zum Beispiel der „theory of mind“ – die sich bei gesunden Kindern eher intuitiv und „nebenbei“ entwickelt – bei Menschen mit Asperger-Syndrom langer und geduldiger expliziter Anleitung bedarf. Ein grundlegendes Kontakt- und Verhaltenstraining steht dabei im Mittelpunkt der Therapie. Aufgrund der mangelnden Fähigkeit zur Generalisierung müssen diese Verhaltensweisen in vielen verschiedenen realen Situationen eingeübt werden. Ein weiterer wichtiger Punkt in der Behandlung ist die schrittweise Erweiterung der Interessenbereiche in Richtung auf realitätsnähere Tätigkeiten oder Aufgaben. Ein möglichst früher Beginn der therapeutischen Schritte ist von allergrößter Bedeutung für deren Erfolgsaussichten (27). Die Interventionen sollten grundsätzlich hoch strukturiert sowie direktiv und konkret sein.

Die Behandlung der komorbiden Störungen, zum Beispiel hyperaktiver sowie depressiver Störungen, Angst- und Zwangsstörungen, sollte nicht vernachlässigt werden. Dies kann gegebenenfalls auch eine pharmakologische Behandlung notwendig machen (28) (Tabelle 3). Zur Evidenzlage in der pharmakologischen Therapie ist zu sagen, dass die Forschung zu widersprüchlichen Ergebnissen gekommen ist und eine therapeutische Wirksamkeit der Medikamente immer nur bei einer Teilpopulation („Responders“) zu beobachten ist. Des Weiteren ist eine pharmakologische Behandlung bei äußerst rigiden und zwanghaft wirkenden Verhaltensweisen, beim Auftreten von aggressiven Reaktionen, die nicht anders behandelt werden können (zum Beispiel mit Risperidon), sinnvoll.

Verlauf und Prognose
Die Kernsymptome des Asperger-Syndroms zeigen eine entwicklungspsychologische Variabilität, bleiben aber bis ins Erwachsenenalter als persistierende und tiefgreifende Symptomatik erhalten (29). Zwar verbessert sich bei der Mehrzahl der Betroffenen graduell das Kontakt- und Sozialverhalten, wenn man es mit der diesbezüglichen Symptomatik im Kindes- und Jugendalter vergleicht. Auch werden gewisse Routinen im Alltag besser bewältigt, jedoch bleiben die basale Kommunikationsstörung, vielfach auch Stereotypien, die eingeschränkten Interessen und auch die eingeschränkte Fähigkeit zur Kontaktaufnahme mit anderen Menschen erhalten. Der Verlauf ist insgesamt sehr variabel. Zwar ist die Prognose beim Asperger-Syndrom besser als beim frühkindlichen Autismus, dennoch hängt der Verlauf nicht nur von guten kognitiven und sprachlichen Fähigkeiten ab. Das Auftreten von komorbiden Erkrankungen beeinträchtigt deutlich die weiteren Entwicklungsmöglichkeiten und die Prognose.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 1. 8. 2006, revidierte Fassung angenommen: 11. 1. 2007

Von den Autoren aktualisiert: 28. 4. 2009


Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Dr. phil. Helmut Remschmidt
Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie
der Philipps-Universität Marburg
Hans-Sachs-Straße 6
35039 Marburg
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