WORLD HEALTH SUMMIT

Personalisierte Medizin I: Keine Heilkunst mehr, sondern rationale, molekulare Wissenschaft

Dtsch Arztebl 2009; 106(42): A-2068 / B-1769 / C-1733

Hempel, Ulrike

Allein das Wissen um eine bestimmte genetische Disposition hilft noch nicht weiter. Foto: TEK IMAGE/SPL/Agentur Focus
Die individualisierte Medizin stellt in Aussicht, persönliche Risiken für bestimmte Krankheiten prognostisch zu ermitteln. Bei der klinischen Anwendbarkeit steckt sie noch in den Kinderschuhen, nicht jedoch im Hinblick auf die erweiterten Möglichkeiten der Informationsgewinnung.

Nicht mehr die Frage nach dem „Ob“, sondern nach dem „Wie“ steht bei der Diskussion um die Gendiagnostik im Mittelpunkt. Wie soll mit dem Wissen umgegangen werden, das man mithilfe der modernen Genomforschung in Erfahrung bringt? Seitdem die biomedizinische Forschung immer häufiger Zusammenhänge zwischen der Wirksamkeit eines Medikaments und bestimmten Genen der Patienten findet, entwickelt sich eine Debatte um die individualisierte Medizin, die auch als personalisierte, stratifizierte oder maßgeschneiderte Medizin bezeichnet wird.

„Eigentlich bezeichnen diese Begriffe eine Entwicklung, die von der breiten Öffentlichkeit bisher wenig zur Kenntnis genommen wurde“, stellte Prof. Dr. rer. nat. Regine Kollek, Expertin an der Universität Hamburg für Technikfolgenabschätzung der modernen Biotechnologie in der Medizin und Mitglied des Deutschen Ethikrats, bei der Veranstaltung „Die Medizin nimmt’s persönlich“ fest. Der Deutsche Ethikrat diskutierte Ende Juni über Möglichkeiten und Grenzen der Individualisierung von Diagnose und Therapie. „Die breite Diskussion darüber hat noch nicht begonnen“, meint Kollek, obwohl die individualisierte Medizin in den letzten Jahren einen wichtigen Schwerpunkt in der Biomedizin dargestellt habe. Diese Entwicklung sei insbesondere durch die moderne Genomforschung und die damit zusammenhängenden methodischen Fortschritte befördert worden; so könnten genetische oder biochemische Unterschiede und Varianten im menschlichen Körper erfasst werden.

Derzeit gibt es keine umfassende und zweckmäßige Definition für den Begriff individuelle Medizin. Der Stand der Diskussion ist dadurch gekennzeichnet, dass sich die Begriffsbestimmung nach dem jeweiligen Blickwinkel des Akteurs richtet. Einige Beispiele:
Prof. Dr. rer. nat. Friedemann Horn, Institut für Klinische Immunologie und Transfusionsmedizin (Universität Leipzig), näherte sich der Begriffsbestimmung beim „Forum Bioethik“ des Deutschen Ethikrats (1) mit den Fragen: „Welches Problem will die personalisierte Medizin lösen? Welche Fragestellung hat sie?“ Er orientierte sich an dem Zitat „Krankheiten sind so verschieden wie Menschen“ und erläuterte, dass Patienten mit identischer oder ähnlicher Diagnose auf Medikamente unterschiedlich ansprechen würden. Das habe zur Folge, dass Therapien oft nicht ihre volle Wirksamkeit entfalten könnten, „da viele Patienten Medikamente erhalten, die nicht optimal für sie geeignet sind“. Für Horn hat diese unterschiedliche therapeutische Wirksamkeit bei verschiedenen Individuen und Patientengruppen zwei wesentliche Gründe:

1. Klinisch scheinbar identische Erkrankungen können auf molekularer Ebene unterschiedlich ausgeprägt sein.

2. Medikamente werden von verschiedenen Individuen unterschiedlich verstoffwechselt oder verteilen sich unterschiedlich in den Geweben (Pharmakokinetik).

Eine individualisierte oder personalisierte Medizin ziele auf die diagnostische Erfassung von Parametern ab, die den Therapieerfolg für den individuellen Patienten vorhersage und so eine sinnvolle Therapiewahl ermögliche. Ein anderer Fokus liege auf der Erforschung genetischer Krankheitsrisiken, führte Horn aus. Es habe sich jedoch gezeigt, dass komplexe Erkrankungen nicht allein von genetischen Faktoren bestimmt würden. Neben diesen und anderen biologischen Parametern seien auch Umwelt- und Lebensstilfaktoren zu berücksichtigen.

Prof. Dr. rer. medic. Norbert W. Paul vom Institut für Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin der Universität Mainz betonte dagegen beim „Forum Bioethik“ die nicht medizinischen Aspekte. Bei der individualisierten Medizin handele es sich um eine auf spezifische (individuelle) biologische Prozesse abgestellte Medizin, nicht um eine am Individuum oder an persönlichen Bedürfnissen orientierte Medizin. Die personalisierte Medizin stecke derzeit im Hinblick auf ihre klinische Anwendbarkeit noch in den Kinderschuhen, nicht jedoch im Hinblick auf die erweiterten Möglichkeiten der Informationsgewinnung. Sie betone die jeweils individuellen Voraussetzungen für Gesundheit und Krankheit, ohne den Handlungsraum von Individuen signifikant zu erweitern.

Bei einem Expertengespräch des Bundestagsausschusses für Bildung, Forschung und Technikfolgenabschätzung wurde Ende Mai der Zukunftsreport „Individualisierte Medizin und Gesundheit“ (2) vorgestellt, der vom Büro für Technikfolgenabschätzung beim Deutschen Bundestag (TAB) herausgegeben worden ist. Im Bericht wird unter individueller Medizin eine mögliche künftige Gesundheitsversorgung verstanden, die aus dem synergetischen Zusammenwirken von „medizinischem und gesellschaftlichem Bedarf“, „wissenschaftlich-technischen Entwicklungen in den Lebenswissenschaften“ und „Patientenorientierung“ entstehen könnte. Die Autoren sehen eine gute Chance, dass in zwei Jahrzehnten eine bessere Vorsorge, zielgenauere Therapie und Nachsorge zur Verbesserung des Gesundheitssystems führen.

Schwierig ist nicht nur, dass bislang eine umfassende und zweckmäßige Definition der individuellen Medizin aussteht. Problematisch ist vor allem: Die Bezeichnungen „individualisierte“ beziehungsweise „personalisierte Medizin“ führen in die Irre. Die Teilnehmer des öffentlichen Expertengesprächs „Medizin der Zukunft: individualisiert – vorausschauend – präventiv?“ wiesen mehrfach und dringlich darauf hin: Es gehe vordergründig eben nicht um eine „Hinwendung zum Individuum“. Mit individualisiert sei lediglich eine auf den Einzelnen ausgerichtete Arzneimedizin gemeint, sagte Prof. Dr. med. Hugo Katus, Direktor Innere Medizin III, Medizinische Universitätsklinik Heidelberg: „Individualisierte Medizin hat nichts mit ganzheitlicher Behandlung zu tun.“

Folgen für ärztliches Handeln
Kollek hob auf dem „Forum Bioethik“ hervor: „Ich denke, dass wir mit solchen Leitbildern und Begriffen, die wir über unsere Programme schreiben, genauso verantwortlich umgehen sollten wie mit der Verschreibung von Medikamenten. Begriffe sind auch Politik, und wir sollten damit sehr vorsichtig sein.“

Die individualisierte Medizin wird nach dem TAB-Zukunftsreport die Gesundheitsversorgung in Deutschland in etwa 15 bis 20 Jahren prägen. Sie wird zu Veränderungen in Wissenschaft und Technikentwicklung, medizinischer Versorgung, Unternehmen, Datenschutz und Krankenversicherung führen. Erforderlich scheint es, sich einen Überblick über folgende Punkte zu verschaffen:
aktueller Stand und Rahmenbedingungen in Wissenschaft und Forschung bezüglich der individualisierten Medizin

Nutzen, Möglichkeiten und Grenzen
Zielgruppe
Verfahren und Kosten (gesetzliche und private Krankenversicherung, Selbstzahler)
mögliche Integration in die medizinische Versorgung (Einbettung in das Arzt-Patienten-Verhältnis)
Versorgung für alle oder nur als Privileg für wenige (Solidarprinzip)
Befähigung oder Verpflichtung zur Vorsorge (Gesundheits- beziehungsweise Krankheitsbegriff/Eigenverantwortung).

Der Fragenkatalog bezüglich der individualisierten Medizin ist lang und zeigt, wie komplex und schwierig sich die ausstehende gesellschaftliche Debatte gestalten wird.

Man könne davon ausgehen, dass sich die Medizin von einer „empirischen Heilkunst“ hin zu einer „rationalen, molekularen Wissenschaft“ entwickeln werde, meint Kollek. Die Individualisierung der Medizin werde ärztliches Handeln immer abhängiger von naturwissenschaftlichen-technischen Analysen und Deutungskompetenzen machen. Um das entsprechende Wissen in die ärztliche Grundversorgung integrieren zu können, würden Ärzte über eine Neugestaltung ärztlicher Kompetenzen nachdenken müssen. Kollek gibt zu bedenken, dass „das weitreichende Folgen für das ärztliche Selbstverständnis haben wird“.

Neue Rollenzuweisungen
Laut TAB-Zukunftsreport wird es für die Gesundheitsberufe, vor allem für die Ärzte, einen erheblichen Aus- und Weiterbildungsbedarf geben. Der Bericht prognostiziert neue Anforderungen: grundlegende Kenntnisse in Genetik, der molekularen Medizin und den eingesetzten Testverfahren; Identifizierung von Zielgruppen für biomarkerbasierte Test- und Diagnoseverfahren; Durchführung der Testverfahren und Auswertung der Messungen; Interpretation der Testergebnisse im Hinblick auf die medizinische Fragestellung und Auswahl einer geeigneten Intervention sowie Kommunikation mit Patienten.

In einem der Kernbereiche der individualisierten Medizin, der prädiktiven Risikodiagnostik, steht nicht mehr der Patient mit seiner persönlichen Leidenserfahrung im Zentrum der Aufmerksamkeit. Das zentrale Kriterium für eine mögliche vorhandene Krankheit wird künftig folglich nicht mehr das schlechte Befinden und das Äußern der Hilfsbedürftigkeit des Patienten sein. Das bedeutet einen Bruch mit der bisherigen medizinischen Praxis.

Horn formulierte beim „Forum Bioethik“ die Sorge, dass man dem Einzelnen die ausführlichen Informationen, die er benötige, sei es aus Zeitmangel oder aus Gründen der Nichtkommunizierbarkeit von Spezialwissen, eventuell nicht zur Verfügung stellen könne: „Die Informationen, mit denen wir die Menschen ausstatten, werden sie bis zu einem gewissen Grad überfordern.“ Immer wieder werde vom gläsernen Patienten gesprochen. Aber wie solle man mit dieser Situation umgehen? Man müsse aufpassen, fordert Horn, dass man nicht dem Patienten etwas aufbürde, was erst noch vom Arzt entschieden werden müsse. Die Aussage, der Einzelne übernehme nun Verantwortung für sich, erscheint ihm ein gefährlicher Satz.

Eine neue Rollenzuweisung wird das Arzt-Patienten-Verhältnis im 21. Jahrhundert prägen, erwartet Dr. Karl-Gustav Werner in „ProGesundheit“ von der Selbsthilfe-Initiative HFI e.V. (3): Die Rolle des Arztes werde sich differenzieren „in einen kontinuierlichen Begleiter des Versicherten für bio-psycho-soziale Medizin“ und einen „anonymen fachärztlichen Leistungserbringer“. Die Rolle des Patienten werde gekennzeichnet sein „durch die lebenslang übernommene Selbstverantwortung für ein individuelles Gesundheitsrisikomanagement und das Selbstmanagement bei eintretender akuter oder chronischer Erkrankung“.

Pflicht zur Gesunderhaltung
Steht mit der personalisierten Medizin ein Paradigmenwechsel im Gesundheitswesen an? Die individualisierte Medizin stellt in Aussicht, persönliche Risiken für bestimmte Krankheiten prognostisch zu ermitteln. Ob Menschen jedoch gewillt sind, ihr Erkrankungsrisiko bestimmen zu lassen und dann auch präventive und medizinisch sinnvolle Maßnahmen ergreifen, ist fraglich. Die individualisierte Medizin setze auf den mündigen Bürger und Patienten, der willens und fähig zur Mitwirkung und Verhaltensänderung sei, erklärte Ulla Burchardt (SPD), die Vorsitzende des Bildungs- und Forschungsausschusses des Bundestages. Die individualisierte Medizin werde argumentativ immer mit der Eigenverantwortung verknüpft, betonte Dr. Bärbel Hüsing, Projektleiterin beim TAB und Wissenschaftlerin am Fraunhofer-Institut für System- und Innovationsforschung. Sie warnte entsprechend vor der möglichen Tendenz, „dass aus dem Wunsch, die Gesundheit zu erhalten, vielleicht ein Anspruch wird und sich letztendlich in eine Pflicht zur Gesunderhaltung verkehrt“.

Kollek spitzte diese These sogar noch zu. Mit der Individualisierung der Medizin komme es zu einer grundlegend veränderten Vorstellung, nämlich der, dass Gesundheit und Krankheit keine Kategorien von Zufall oder Schicksal mehr seien, sondern Gegenstand und Resultat des Willens. „Wenn Gesundheit das Resultat eines Willens ist, dann ist Krankheit der Nebeneffekt eines fehlenden oder falschen Willens“, sagte die Professorin für Technikfolgenabschätzung. Da alle Menschen bestimmte Dispositionen für Krankheiten in sich trügen, gebe es auch kein „risikofreies“ Genom mehr; in diesem Sinne würden genetische Risiken normal. An dieser Stelle wird ein grundlegendes Problem der individualisierten Medizin deutlich: Sie ist gerade nicht „individualisiert“ in dem Sinne, dass sie sich auf die Selbstdeutung des Individuums und das individuelle Arzt-Patienten-Verhältnis bezieht, sondern sich an einem Krankheitsbegriff orientiert, der auf den molekularen Vorgängen und der genetischen Ausstattung der Menschen basiert. Tests alleine würden auch nicht ausreichen, mahnt Kollek. Patienten müssten vor allem in der Lage sein, die Testergebnisse zu verstehen. Sie benötigten das Wissen und die Möglichkeiten, um sinnvolles Risikomanagement zu betreiben. Gesundheitsbewusste Personen mit einem höheren Bildungsstatus seien dabei im Vorteil und „somit hat die individualisierte Medizin zumindest das Potenzial, vorhandene sozioökonomische Ungleichheiten im Gesundheitssystem zu verschärfen“.
Ulrike Hempel

Individualisierte Medizin in der Praxis
Dr. med. Christoph Spielberg, Internist und Kardiologe: „Im Moment schätze ich die Genetik in der Diagnostik als spannendes Forschungsgebiet, aber in der Routineanwendung kann sie – mit Ausnahme der genetischen Beratung bei Kinderwunsch – zu erheblicher Verunsicherung führen. Beispiel Brustkrebs: Aktuell geht man davon aus, dass 90 Prozent aller Brustkrebsfälle nicht „ererbt“ sind. Kommt aber eine Patientin mit positiver Familienanamnese, Mutter und Schwester waren zum Beispiel betroffen, würde man wohl zum Test auf BRCA1- oder BRCA2-Mutation raten. Was macht oder rät der Genetiker der Patientin, wenn sie dann positiv auf BRCA1- oder BRCA2-Mutation getestet ist? Die prophylaktische Entfernung beider Brüste und der Eierstöcke ist in ihren Konsequenzen ein schwerer Eingriff.

Der nächste Schritt wird die Genetik in der Therapie sein. Die Entwicklung eines „individual-genetisch maßgeschneiderten Medikaments“ dürfte noch ein wenig auf sich warten lassen. Aber es wäre gut zu wissen, welcher meiner Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz von einem ACE-Hemmer wirklich profitiert und welcher nicht. Prinzipiell wäre das schon heute möglich. Ein weiteres Beispiel ist die HIV-Therapie nach Exposition: Ein kleiner Prozentsatz von Europäern hat im Genom zwei CCR5-delta32-Allele – das heißt, die Betroffenen können keine funktionierenden CCR5-Co-Rezeptoren auf den Zellen aufbauen. Das scheint ihnen nichts auszumachen, wohl aber den meisten HIV-1-Erregern: Die können klingeln und klopfen, haben sogar den richtigen Schlüssel, kommen aber trotzdem nicht in die Zellen hinein, weil das richtige Schloss fehlt. Diese Menschen brauchen eventuell keine antiretrovirale Therapie mit all ihren Nebenwirkungen. Nach diesen Allelen kann ich sinnvoll suchen. Mein Fazit: Es bleibt spannend.“
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1.
Deutscher Ethikrat/„Forum Bioethik“ zum Thema personalisierte Medizin in Berlin am 25.6.2009. Der Audiomitschnitt und die Präsentationen der Referenten unter www.ethikrat.org.
2.
Zukunftsreport des Büros für Technikfolgenabschätzung (TAB) „Individualisierte Medizin und Gesundheitssystem“, Bericht des Ausschusses für Bildung, Forschung und Technikfolgenabschätzung (http://dip21.bundestag.de/dip21/btd/16/120/1612000.pdf).
3.
Werner K.G.: Personalisierte Medizin-Patientenperspektive: ProGesundheit, AG Patienten-Initiative. Nr.9/Juni 2009.
1. Deutscher Ethikrat/„Forum Bioethik“ zum Thema personalisierte Medizin in Berlin am 25.6.2009. Der Audiomitschnitt und die Präsentationen der Referenten unter www.ethikrat.org.
2. Zukunftsreport des Büros für Technikfolgenabschätzung (TAB) „Individualisierte Medizin und Gesundheitssystem“, Bericht des Ausschusses für Bildung, Forschung und Technikfolgenabschätzung (http://dip21.bundestag.de/dip21/btd/16/120/1612000.pdf).
3. Werner K.G.: Personalisierte Medizin-Patientenperspektive: ProGesundheit, AG Patienten-Initiative. Nr.9/Juni 2009.

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