Vom Arztdasein in Amerika

Wieviel ist mir Gesundheit wert?

Es ist unbestritten, dass Gesundsein sehr wichtig ist: „Gesundheit hat keinen Preis”, sagt der Volksmund und deutet damit an, dass wir Menschen bereit sind, alles zu tun, um diese zu erhalten bzw. wieder herzustellen. Doch so einfach dieses theoretisch ist, so komplex ist dann doch die Realität: Es scheint eine individuell unterschiedliche monetäre Zahl zu geben, die wir bereit sind, für die Genesung oder Ätiologiebestimmung eines bestimmten Symptomes zu zahlen. Wie hoch dieser Wert letztendlich ist und wie er zustande kommt, hängt wohl von vielen externen und internen Umständen und der jeweiligen Situation ab; ich beobachte dieses Phänomen beinahe täglich bei meiner Arbeit in den USA.

Einer meiner Oberärzte hat mir kürzlich eine besonders intensive Konfrontation mit diesem Phänomen verschafft: Er piepste mich mittags an und bat mich, einen krank gewordenen Kollegen kurzfristig in der von uns freitags betreuten Armenpraxis zu ersetzen. Die von mir als Armenpraxis bezeichnete Praxis ist eine Einrichtung, in welcher vor allem einkommensschwache und nicht versicherte Menschen eine ärztliche Behandlung zu einem niedrigen Preis erhalten.

Der Patient bezahlt die Leistung zu 100% aus eigener Tasche, doch wird die Praxisgebühr je nach Einkommen und Komplexität des Praxisbesuches unterschiedlich berechnet; Labor- und Medikamentenkosten müssen zusätzlich und stets mit vollem Preis bezahlt werden. Es gibt fünf Komplexitätsstufen, und so kann es sein, dass ein besonders armer Patient für seinen Besuch in meiner Sprechstunde $1,35 zu bezahlen hat, während ein anderer für den gleichen Sachverhalt $23,50 bezahlt.

So hatte ich also ein halbes Dutzend an Patienten in zwei Stunden an jenem Freitag zu betreuen – überschaubar, aber ein doch recht dichter Sprechstundenplan für die Armenpraxis. Dabei blieb mir eine jüngere Patientin in Erinnerung, die klinisch unter Blutungsneigung und einem generalisierten Pruritus litt. Die Differentialdiagnose umfasste z.B. TTP, ITP, Leberdysfunktionalität, Glomeru­lonephritis etc.

Ich teilte der Frau all meine Überlegungen mit, und obwohl sie mir mehrmals versicherte, wie wichtig ihre Gesundheit sei, verhandelten wir beinahe zehn Minuten über die anzuordnende Diagnostik: Am Ende entschieden wir uns für ein großes Blutbild ($40) und Leber- und Nierenfunktionswerte (jeweils $15). Einen Harnstatus, Schilddrüsenhormone, Vaskulitis- und Autoimmunevaluierung wollte die Patientin zunächst sparen; auch die Medikation musste günstig sein. Die Preisliste, die in jedem Patientenzimmer hängt, half mir ihr die Preise zu erläutern.

Eine andere Patientin wiederum bat mich, ihr nur günstige Blutdruckmedikamente zu verschreiben, sonst „würde sie sie nicht nehmen”. All mein Bitten, den AT2-Antagonisten bei ihrem Diabetes einzunehmen, half nichts; sie wollte nur Medikamente von der $4-Dollarliste, vertrug aber ACE-Hemmer nicht. Sie war bereit, das erhöhte Risiko der Niereninsuffizienzprogression zu akzeptieren und erhielt einen Betablocker.

Eine andere Patientin, die ich schon tags zuvor telefonisch beraten und behandelt hatte, war ähnlich preisorientiert: Ihre schmerzhafte Otitis externa wollte sie lieber weiter ertragen als die verschriebenen Ciprofloxacin/Dexamethason-Ohrentropfen für $210 zu kaufen. Erst als ich auf eine günstigere Alternative wechselte, eine für $34, nahm sie die Tropfen ein und ist seither auf dem Weg der Besserung.

So ist die USA viel nackter und transparenter wenn es um die Frage der Gesundheitskosten geht; wenn es an das eigene Portemonnaie geht, stutzen dann doch die meisten Patienten und stellen bei sich innere Preisgrenzen fest, die sie nicht überschreiten wollen. Plötzlich will man doch nicht auf Biegen und Brechen ein CT haben, akzeptiert die etwas günstigeren und nebenwirkungsreicheren Antibiotika und ist zu vielen anderen Abstrichen bereit.

Beim nächsten Patienten, der am Sonntag früh zur Entfernung einer Zecke oder Abklärung eines  banalen Schnupfens in eine Notaufnahme kommt, möge der behandelnde Arzt sich einmal fragen, ob dieser Patient wohl auch gekommen wäre wenn er dafür 75 Euro hätte zahlen müssen. Ob der Patient wohl auf das Röntgenbild zur Abklärung der Knieschmerzen verzichtet hätte, wenn er dafür 50 Euro hätte zahlen müssen.

Plötzlich merkt man, daß Gesundheit zwar abstrakt gesprochen unbezahlbar ist, aber in einer konkreten Situation einen bestimmten Preis hat. Dieser innere Preismechanismus wird außer Gang gesetzt, wenn eine Krankenversichung oder die Gesellschaft die Rechnung bezahlt; dann gibt es obendrein oft lautes Getöse, wenn nicht alle Leistungen bezahlt werden.

Für diese Lektion, die ich in der Armenpraxis hautnah erhielt, bin ich meinem Oberarzt dankbar, auch wenn er dafür meinen Freitag völlig durcheinander gewirbelt hat.