Vom Arztdasein in Amerika

Teure Ausweitung der Krankenversicherung für Arme

Die US-Amerikaner nehmen evidenzbasierte Medizin sehr ernst. Sobald eine Studie veröffentlicht wird, dass z.B. Dabigatran mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko assoziiert ist, oder in einer Metaanalyse festgestellt wird, dass Probiotika die Inzidenz der pseudomembranösen Kolitis senken, merkt man das im Verschreibungsalltag im Krankenhaus sehr zügig, wie ich jüngst wieder feststellen konnte.

Diesem Muster an evidenzbasierter Medizin folgend wurde kürzlich im New England Journal of Medicine ein spannender Artikel zum Thema Krankenversicherung und Effektivität veröffentlicht: Sommers BD et al, “Mortality and access to care among adults after state Medicaid expansions”, NEJM 367 (4), Onlinevorveröffentlichung. In diesem gingen die Autoren der Frage nach, welche Auswirkungen eine Ausweitung der Armenkrankenversicherung Medicaid mit sich bringen wird.

Zur Erinnerung: Medicaid ist eine staatlich bezahlte Krankenversicherung für erwachsene US-Amerikaner, die weniger als $15.000 pro Kopf an Jahresgehalt beziehen und entweder schwanger, chronisch erkrankt oder behindert sind oder minderjährige Kinder in Betreuung bei sich wohnen haben. In vielen Bundesstaaten wurde Medicaid seit den 1980 Jahren ausgeweitet und schließt nun alle US-Amerikaner im Alter von 18 bis 64 ein, die ein Jahreseinkommen unter $15.000 aufweisen; so wurde beispielsweise in Arizona, New York oder Maine Mitte der 1990er Jahre Medicaid ausgeweitet.

Das bedeutet hohe Kosten für den Steuerzahler, weil die Medicaid-Empfänger ähnlich wie deutsche Hartz-IV-Empfänger keine Versicherungskosten zu schultern haben und die Gesundheitskosten vom Staat bezahlt bekommen: Die Kosten belaufen sich auf Pro-Kopf-Summen in Höhe von $11.000 im günstigen Arizona bis zu $24.000 im teuren Maine oder New York. Siehe http://wiki.answers.com/Q/What_is_the_cost_per_person_annually_for_medicaid.

In jenem oben zitierten Artikel wurde nun eine Kohortenanalyse angeführt; dort wurden Daten aus den drei Bundesstaaten New York, Maine und Arizona herangezogen, eben jenen Bundesstaaten, die Medicaid seit mehr als zehn Jahre ausgeweitet haben, und mit drei Nachbarstaaten verglichen, die das noch nicht getan haben. Das Resultat ist natürlich politisch hoch brisant, weil eines von Dr. Obamas Wahlkampfversprechen war, das Programm Medicaid auf alle Nichtwohlhabende auszuweiten, was ab 2014 der Fall sein wird.

Am Rande: Damit wird Obamacare die USA zu einem massiv staatlich reglementierten Krankenversicherungsmarkt machen, in welchem alle US-Amerikaner unter 26 via der elterlichen Krankenversicherung, alle Nichtwohlhabende via Medicaid, alle über 65-jährige via Medicare und alle anderen via Versicherungszwang (mit Befreiungsmöglichkeit mittels Strafgebühr) versichert sein werden.

Zurück zum Artikel: Hierin wird die politisch brisante Frage gestellt, wie effektiv denn solch eine Ausweitung des Medicaid-Programmes sei. Wie viele Menschen leben gesünder, wie viele sterben weniger durch Ausweitung des nicht gerade günstigen Medicaid-Programmes?

Die Studie ist wirklich lesenswert und bietet eine Vielschichtigkeit aufgrund ihres statistischen Reichtumes; ich selber habe sie mehrmals analysiert und empfehle sie jedem anderen herzlichst. Der Grundtenor ist ein simpler: Die Ausweitung von Medicaid bedeutet eine sinkende Mortalität, ein besseres und höheres Gesundheitsgefühl und zufriedenere Bürger. Doch der Teufel steckt im Detail.

Denn wie effektiv ist Medicaid wirklich? Eine relative Mortalitätsreduktion bei Ausweitung der Medicaid-Versicherung um 6,1% auf die nun endlich Versicherten klingt beeindruckend, doch ist sie das wirklich? Da hilft der statistische Parameter NNT (number needed to treat): Es ist die Zahl der zu behandelnden Fälle, um einen Todesfall zu verhindern. Er liegt laut Studie bei 176, d.h., dass 176 Menschen pro Jahr mit Medicaid versichert sein müssten, um einen Todesfall zu vermeiden. Bei Kosten von 20.000 US-Dollar je Versicherten ergibt das also 3.520.000 US-Dollar pro gerettetem Menschenleben – für die meisten Ärzte gilt, dass kein Betrag zu hoch ist, um ein Menschenleben zu retten.

Aber es bleibt ein bitterer Nachgeschmack, wenn man diese Zahl mit anderen in Relation setzt. So liegt die NNT bei Statinen in der Sekundär- und Tertiärprävention bei 37, d.h. 37 Menschen mit einem Herzinfarkt müssen ein Statin verschrieben bekommen, um einen Todesfall zu vermeiden. Vergleiche z.B. Rembold CM, J Fam Pract 42 (6): 577-586. Bei einem jährlichen Preis von $40 je Simvastatin ist das natürlich beeindruckend günstig: $1480 pro gerettetem Menschenleben.

Beim Beta-Blocker Carvedilol in Patienten mit Herzinsuffizienz ist die Zahl noch beeindruckender: Wenn 25 Menschen Carvedilol verschrieben bekommen und einnehmen, wird ein Todesfall jährlich vermieden, also eine NNT von 25. Vergleiche z.B. Bell DS et al, Curr Med Res Opin 22 (2): 287-296. Da Carvedilol nur $3,50 monatlich kostet, ist auch hier die Kosten-Nutzen-Rechnung mit $1050 pro gerettetem Menschenleben sehr günstig. Selbst bei teuren Interventionen wie der iatrogen-induzierten Hypothermie bei Zustand nach Herzstillstand, die je Behandlungsfall bis zu $50.000 kostet, liegt das Kostenverhältnis von $350.000 je zusätzlich gerettetem Menschenleben (NNT = 7, Cheung KW et al, CJEM, 8(5): 329-337) bei nur 10% der Medicaid-Ausweitungskosten.

Doch moralisch ist die Ausweitung des Medicaid-Programmes die einzig gangbare Möglichkeit. Das wissen wir Ärzte. Doch wir müssen uns bewusst sein, dass sie wirtschaftlich gesehen finanziert werden muss und mangels Geld bei den Armen das Geld eben woanders herkommen muss. Steuererhöhungen oder Kürzungen auf anderen Gebieten, sei es bei Renten, Schulen, Gehältern oder beim Militär – angesichts eines NNT von 176 und den hohen Kosten wird viel Geld benötigt werden, und ich hoffe, dass man sich in Washington bald einigen wird, wo das herzukommen hat.