Vom Arztdasein in Amerika

Wenn es ums Geld geht

Wenn ein Patient in den USA in die Notaufnahme kommt, muss der Notaufnahmearzt neben seiner ärztlichen Diagnostik stets entscheiden, ob der Patient stationär aufgenommen (admission), entlassen (discharge to home) oder aufgenommen, aber nur beobachtet (observation) wird. Das US-staatliche Krankenversicherungswesen (Medicare und Medicaid) hat sich diesen Beobachtungsstatus vor etlichen Jahren ausgedacht; es geht, wie so oft in staatlich gelenkten Versicherungssystemen, primär um Geldersparnis durch Kostenverlagerung.

Der klassische Beobachtungsfall in den USA ist jener Patient mit Brustschmerzen, der vom kardialen Risiko her als intermediär eingeschätzt wird und daher beobachtet werden sollte: Man nimmt den Patienten auf, um kardiale Isoenzyme und Telemetrie im Verlauf zu beobachten, um NS-Hebungsinfarkte, Kammerflimmern usw. auszuschlieβen. Die Patienten werden also im eigentlichen Sinne des Wortes mittels Elektro-, Labor- und Klinikdiagnostik stationär beobachtet. Hierfür wird dem Patienten der Beobachtungs- und nicht Aufnahmestatus zugeteilt.

Der Haken ist für den Patienten wichtig: Der US-Staat zahlt zwar den stationären Aufenthalt, aber nur die ersten 23 Stunden und bezahlt weiterhin nicht die Medikation; es wird erwartet, dass der Patient diese mitbringt oder selber bezahlt. Dadurch entstehen dem Patienten zwischen 50 bis 1.000 US-Dollar an Zusatzkosten – viel Geld, das sich der US-Staat durch Umwälzung auf den Patienten und erzwungene Minimaldiagnostik beim Krankenhausträger spart.

Wie reagiert der Patient? Das will ich anhand eines Beispiels aufzeigen.

Ich nahm kürzlich eine Patientin mit neu aufgetretenem Hornersyndrom auf; sie erfüllte angesichts eines ansonsten normalen Untersuchungsbefundes nicht die Bedingungen einer regulären Aufnahme und wurde daher nur zur Beobachtung aufgenommen. In den 23 mir zur Verfügung stehenden Stunden ordnete ich all die Untersuchungen und Konsile an, die ich benötigte, und fand nur einen verdächtigen kleinen Halstumor. Noch immer erfüllte sie damit nicht die Kriterien einer regulären Aufnahme. Ihr Ehemann und sie wurden sichtlich nervöser, je näher wir der 23. Krankenhausstunde kamen. Nicht überraschend wurde ich fast stündlich ab ihrer 20. Aufenthaltsstunde angepiepst: Wann sie denn gehen könne, wo ich denn bliebe.

Die Patientin bestand darauf, sofort entlassen zu werden, um die Tumorabklärung ambulant machen zu lassen. Der Grund: Sie und ihr Mann hatten Angst vor der Krankenhausrechnung. Ich entließ sie, aber mit meinen ärztlichen Kollegen saß ich noch eine Weile zusammen und besprach den Fall: Der finanzielle Druck, der auf sie ausgeübt worden war und damit mich indirekt tangiert hatte, überwältigte mich.

All die anderen Patienten, bei denen die Krankenversicherung zu 100% die Rechnung zahlt, haben oftmals überhaupt keine Eile, entlassen zu werden. Kaum hat man eine schmerzhafte Eigenbeteiligung, ist man zu Kompromissen bereit. In den USA ist dieser Mechanismus deutlich starker zu spüren als in vielen europäischen Staaten; man kann so manches hier lernen.