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MEDIZIN: cme

Impfempfehlungen für Deutschland

Vaccination Recommendations for Germany

Dtsch Arztebl Int 2011; 108(45): 771-80; DOI: 10.3238/arztebl.2011.0771

Wiese-Posselt, Miriam; Tertilt, Christine; Zepp, Fred

Hintergrund: Impfungen stellen eine effektive Maßnahme zum Schutz vor Infektionskrankheiten dar. In Deutschland werden Empfehlungen für Impfungen, die populationsbezogen das Auftreten und die Ausbreitung von Infektionen verhindern können, durch die Ständige Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut (RKI) auf Grundlage von infektionsepidemiologischen Erkenntnissen vorbereitet.

Methoden: Selektive Literaturrecherche unter Berücksichtigung der aktuellen STIKO-Impfempfehlungen.

Ergebnisse: Die Impfempfehlungen sind im jährlich aktualisierten Impfkalender dargestellt und umfassen ab der achten vollendeten Lebenswoche Impfungen gegen Diphtherie, Tetanus, Pertussis, Haemophilus influenzae Typ b, Hepatitis B, Poliomyelitis und Pneumokokken. Ab dem zweiten Lebensjahr folgen Impfungen gegen Masern, Mumps, Röteln, Varizellen und Meningokokken der Serogruppe C. Im Kindes- und Jugendalter werden Auffrischimpfungen und das Schließen von Impflücken empfohlen. Mädchen werden, nach der Empfehlung der STIKO, im
Alter von 12 bis 17 Jahre gegen Humane Papillomviren geimpft. Bei Erwachsenen sollen regelmäßig die Impfungen gegen Tetanus, Diphtherie sowie einmalig gegen Pertussis aufgefrischt werden, und ab dem 60. Lebensjahr sollten Erwachsene gegen Pneumokokken und Influenza geimpft werden.

Schlussfolgerungen: Mit den von der STIKO empfohlenen für alle Bürger kostenfreien Impfungen kann ein effektiver Infektionsschutz aufgebaut werden.

Schutzimpfungen stellen eine effektive Maßnahme zur Prävention von Infektionskrankheiten dar (e1). Primäres Ziel einer Impfung ist es, den Geimpften vor der jeweiligen Infektionskrankheit zu schützen (Individualschutz). Bei Erreichen hoher Impfquoten ist es zudem möglich, die Zirkulation der Krankheitserreger einzudämmen und somit auch nicht geimpfte Personen vor einer Infektion mit dem jeweiligen Erreger zu schützen (Herdenimmunität) (e2). Bei fortlaufend hoher Durchimpfung einer Bevölkerung können Krankheitserreger, die ihr einziges Reservoir im Menschen haben, regional eliminiert und idealerweise weltweit ausgerottet werden (1). Die Ausrottung der Pocken und die weltweite deutliche Eindämmung der Poliomyelitis sind eindrucksvolle Beispiele für erfolgreiche Impfkonzepte (Grafik 1 gif ppt) (e3).

Methodik

Voraussetzung für die Verabschiedung einer Impfempfehlung der STIKO ist die systematische Erfassung der für die Fragestellung verfügbaren wissenschaftlichen Daten. Zudem werden Surveillancedaten des RKI und Daten aus Zulassungsstudien der Impfstoffe berücksichtigt. Auch Fragen der Umsetzung, Akzeptanz der Impfung und notwendige Aspekte der Evaluierung des Impfprogrammes werden diskutiert. Die Inhalte der Datenbasis finden sich in den wissenschaftlichen Begründungen der STIKO wieder (www.rki.de > Infektionsschutz > Impfen). Für diesen Artikel wurden die Begründungen der STIKO herangezogen und eine selektive Literaturrecherche vorgenommen.

Lernziele

Lernziele für den Leser dieses Beitrags sind:

  • Wissen über die Hintergründe und zeitliche Abfolge von Impfungen in den jeweiligen Altersgruppen in Anlehnung an die aktuellen Empfehlungen der STIKO zu vertiefen (Stand Juli 2011)
  • Verständnis, wie der Impfschutz für Kinder, Jugendliche oder Erwachsene aufgebaut ist und komplettiert werden kann, zu erlangen.

Aktuelle Impfempfehlungen der STIKO (Stand: Juli 2011)

Mindestens einmal jährlich (30. Kalenderwoche) erfolgt die Veröffentlichung der aktualisierten Fassung der STIKO-Empfehlungen im Epidemiologischen Bulletin (2). In den folgenden Ausgaben des Epidemiologischen Bulletins werden die wissenschaftlichen Begründungen publiziert. Bei aktuellen Anlässen wie Ausbrüchen oder im Falle einer Pandemie werden STIKO-Empfehlungen zeitnah veröffentlicht (e4, e5).

Das zentrale Element der STIKO-Empfehlungen ist der Impfkalender, in dem die optimalen Impfzeitpunkte für Standardimpfungen von Säuglingen, Kindern, Jugendlichen sowie Erwachsenen und Senioren vorgeschlagen werden (Tabellen 1, 2) (2). Versäumte Impfungen sollen frühestmöglich nachgeholt werden. Dabei gilt grundsätzlich, dass jede früher verabreichte Impfung zum Erreichen eines vollständigen Impfstatus zählt.

Impfempfehlungen für das 1. Lebensjahr

Das Fundament des Impfschutzes besteht aus den Impfungen gegen:

  • Diphtherie (D)
  • Tetanus (T)
  • Pertussis (aP)
  • Haemophilus influenzae Typ b (Hib)
  • Poliomyelitis (IPV)
  • Hepatitis B (HB)
  • Pneumokokken (Pnk; 10- oder 13-valenter Konjugatimpfstoff).

Diese erhalten Säuglinge ab der vollendeten 8. Lebenswoche dreimal im Abstand von jeweils vier Wochen.

Die konsequente Impfung von Säuglingen und Kleinkindern hat erfolgreich die Kontrolle der entsprechenden Infektionen im Kindes- und Jugendalter ermöglicht. Keine der im Impfkalender enthaltenen Erkrankungen ist bisher allerdings ausgerottet (3).

Auch wenn Diphtherie- oder Tetanus-Fälle in Deutschland heute sehr selten sind, können beide Krankheiten bei sinkender Impfbereitschaft oder Verschlechterung allgemeiner Hygienebedingungen jederzeit wieder auftreten. Nach der Destabilisierung der Sowjetunion und deren Gesundheitssystems kam es in den Jahren zwischen 1990 und 1997 in der Russischen Föderation zum Auftreten von mehr als 115 000 Diphtheriefällen, mindestens 3 000 Menschen starben (e6). Seit dem Jahr 2001 wurden dem RKI jährlich 0 bis 4 Diphtheriefälle übermittelt, wobei diese alle im Ausland erworben und nach Deutschland importiert wurden (e7). Die Situation für Tetanus ist vergleichbar. Jährlich erkranken in Deutschland etwa 15 Personen an Tetanus, zumeist ältere Menschen ohne ausreichenden Impfschutz (e8). In Ländern mit niedrigem Hygienestandard tritt Tetanus, begünstigt durch fehlende maternale Antikörper unzureichend geimpfter Mütter, bevorzugt bei Neugeborenen auf. Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation (WHO) starben im Jahr 2008 weltweit noch 59 000 Neugeborene an neonatalem Tetanus (e9).

Durch Impfung gegen Pertussis, Haemophilus influenza Typ b und Pneumokokken können besonders Säuglinge und Kleinkinder vor schwerwiegenden invasiven Infektionen geschützt werden. Nach Einführung der Pertussisimpfung mit einem azellulären Impfstoff im Jahr 1995 werden heute bei Kindern, die jünger sind als sechs Jahre, hohe Impfquoten von über 85 % erreicht. Infolge der Impfung sank die Pertussis-Inzidenz in dieser Altersgruppe von jährlich 4 000 bis 6 000/100 000 (Schätzung; Region Niederrhein 1987–90) auf 40–90/100 000 im Jahr 2006 in den östlichen Bundesländern, in denen eine Surveillance etabliert ist (4). Kritisch sind heute die oft lebensbedrohlichen Pertussis-Infektionen von Neugeborenen und jungen, noch nicht geimpften Säuglingen, die diese meist von unerkannt an Pertussis-erkrankten Erwachsenen akquirieren.

Lebensbedrohliche invasive Hib-Infektionen wie Epiglottitis, Pneumonie oder Meningitis werden seit der Einführung der Impfung nur noch in Einzelfällen diagnostiziert (e10). Gleichermaßen konnte durch die Pneumokokken-Impfung die Inzidenz an invasiven Infektionen bei den unter Zweijährigen von 16,7 auf 7,4/100 000 gesenkt werden (5). Die Inzidenz an Pneumokokken-Infektionen sank nicht nur im Kindesalter sondern auch bei Menschen über 65 Jahren (e11). Dieser Effekt steht im Zusammenhang mit der verminderten Transmission von Pneumokokken zwischen Kindern und Erwachsenen als Folge der Herdenimmunität.

Um eines der wichtigsten Gesundheitsziele der Weltgemeinschaft – die Ausrottung der Poliomyelitis – zu erreichen, stellt die konsequente Durchführung der Poliomyelitis-Impfung im Säuglingsalter eine wichtige Voraussetzung dar.

Mit der HB-Impfung im Säuglingsalter wird das Ziel verfolgt, Hepatitis-B-Infektionen und damit assoziierte chronische Krankheitsverläufe mit Entwicklung eines hepatozellulären Karzinoms zu reduzieren. Das Risiko für einen chronisch persistierenden Verlauf einer Hepatitis-B-Infektion liegt im Säuglingsalter bei nahezu 90 % (e12). Die Verfügbarkeit moderner multivalenter Kombinationsimpfstoffe (TDaP-Hib-HB-IPV) erlaubt es heute, den Impfplan unkompliziert und mit geringer Belastung für die Impflinge umzusetzen. Auch ehemalige Frühgeborene werden entsprechend ihrem chronologischen Alter geimpft. Frühgeborene ≤ 28. SSW sollen die ersten (Kombinations-)Impfungen unter stationärer Überwachung erhalten, um Impfreaktionen wie Bradykardien oder Apnoen zu erkennen (e13). Bei unerwarteten Reaktionen nach der Erstimpfung sollten die Folgeimpfungen im ersten Lebenshalbjahr unter stationärer Überwachung erfolgen, ansonsten können die Folgeimpfungen ambulant weitergeführt werden (6).

Impfempfehlungen für das 2. Lebensjahr

Nach dem 11. vollendeten Lebensmonat sind die Auffrischimpfungen der Grundimmunisierung (GI) (TDaP-Hib-HB-IPV und Pnk) des ersten Lebensjahres empfohlen. Mit dieser 4. Impfung wird die Basisimmunisierung abgeschlossen. Die Bedeutung der Auffrischimpfung im 2. Lebensjahr ist durch viele Studien belegt. So kam es in England vor der Einführung des Hib-Boosters im 2. Lebensjahr durch die nachlassende Impfimmunität zum Wiederauftreten von invasiven Hib-Infektionen im Kleinkindesalter (e14).

Ebenfalls im 2. Lebensjahr sollten folgende Impfungen vorgenommen werden:

  • Impfungen gegen Meningokokken der Serogruppe C (MenC) zur Verhinderung von invasiven Infektionen und Meningitiden durch MenC (einmalig als Konjugatimpfstoff)
  • die zweimalige Lebendimpfung gegen Masern, Mumps, Röteln (MMR) (als Kombinationsimpfung) sowie Varizellen (VZV) (entweder als Einzelimpfstoff oder als MMR-VZV-Kombinationsimpfstoff [MMRV]) (Tabelle 1 gif ppt).

Die zweite MMR und VZV-Impfung soll frühestens nach dem 15. Lebensmonat verabreicht werden. Zwischen beiden MMR oder MMR-VZV-Impfungen ist ein Abstand von mindestens vier Wochen einzuplanen. Für die Aufrechterhaltung eines lebenslangen Impfschutzes – auch im Hinblick auf die Eradikation der Masern – ist eine zweimalige MMR-Impfung erforderlich.

Impfempfehlungen für Kinder und Jugendliche

Um einen nachhaltigen Impfschutz aufzubauen, werden weitere Boosterimpfungen für Tetanus, Diphtherie und Pertussis im Alter von 5–6 Jahren und für Tetanus, Diphtherie, Pertussis und Poliomyelitis im Alter von 9–17 Jahren empfohlen. Wegen der zunehmenden lokalen Reaktogenität der Tetanus-, Diphtherie- und Pertussis-Impfstoffe werden dafür ab dem 5. Lebensjahr Impfstoffe mit vermindertem Antigengehalt (Tdap[-IPV]) eingesetzt. Die Tetanus-Komponente wird unabhängig vom Antigengehalt im deutschen Sprachraum als „T“ gekennzeichnet.

Von besonderer Bedeutung ist die Auffrischung der Pertussis-Immunität. Der Schutz vor Pertussis nach Impfung wie auch nach Wild-Pertussis-Infektion hält durchschnittlich nur vier bis sieben Jahre an (e15). Die Auffrischung der Polio-Immunität sollte nicht versäumt werden, es handelt sich um die letzte empfohlene Wiederholung der IPV-Impfung. Seit dem Jahr 2007 wird für Mädchen im Alter von 12 bis 17 Jahren – idealerweise vor dem ersten Geschlechtsverkehr – eine Impfung gegen Humane Papillomviren (HPV) in drei Dosen empfohlen. Die verfügbaren Impfstoffe vermitteln eine zuverlässige Immunität gegenüber zwei HPV-Stämme (HPV 16 und 18), die für etwa 70 % aller HPV-assoziierten Gebärmutterhalskrebse verantwortlich sind (e16). Das Konzept der HPV-Impfung beruht auf dem im Folgenden noch näher zu erläuternden gesicherten Zusammenhang zwischen persistierender Virusinfektion und der späteren Entwicklung von Gebärmutterhalskrebs.

Grundsätzlich sollte das Altersfenster zwischen 9–17 Jahren genutzt werden, um Impflücken zu schließen und versäumte Standard-Impfungen des Säuglings-, Kleinkind- und Jugendalters nachzuholen. Ausgenommen hiervon sind die Impfungen gegen Pneumokokken, die bis zum 24. Lebensmonat nachgeholt werden sollten, und gegen Hib, die bis zum Alter von fünf Jahren als Nachholimpfung empfohlen ist (Tabelle 2 gif ppt).

Impfempfehlungen für Erwachsene

Zur Aufrechterhaltung des im Kindes- und Jugendalter erworbenen Impfschutzes im Erwachsenenalter werden für Tetanus und Diphtherie Auffrischimpfungen in zehn-jährigem Abstand empfohlen.

Für Erwachsene, deren letzte Pertussis-Impfung mehr als zehn Jahre zurück liegt, ist seit 2009 eine einmalige Tetanus-Diphtherie-Pertussis-Auffrischimpfung empfohlen (e17). Da die Immunität gegen Pertussis 4–7 Jahre nach Impfung oder Pertussis-Erkrankung schwindet, kann es im Erwachsenenalter zum erneuten Auftreten von Pertussis kommen. Studien belegen, dass Erwachsene, die über drei Wochen chronisch husten, in 17–30 % der Fälle an Bordetella-pertussis-Infektionen leiden. Die atypisch verlaufende Pertussis des Erwachsenen bleibt häufig unerkannt und stellt ein lebensbedrohliches Ansteckungsrisiko für junge, noch nicht geimpfte Säuglinge dar (e18). 60 % der wegen komplizierten Pertussis-Infektionen hospitalisierten Patienten sind heute Säuglinge im ersten Lebensjahr oder Menschen in hohem Lebensalter (4). Die Pertussis-Impfempfehlung für Erwachsene hat zum Ziel, die Krankheitslast bei Erwachsenen und das Übertragungsrisiko von Pertussis auf ungeschützte junge Säuglinge und Neugeborene zu reduzieren (7).

Klinische Untersuchungen belegen, dass Jugendliche und Erwachsene mit unbekanntem Impf- oder Immunitätsstatus durch eine einmalige Pertussis-Impfung zuverlässig gegen Pertussis geschützt werden können (8). Zurzeit sind Pertussis-Impfstoffe nur in Kombination mit d- und T-Impfungen verfügbar. Die häufig geäußerte Befürchtung, dass eine frühe Auffrischimpfung ein erhöhtes Nebenwirkungsrisiko hat, weil die TdaP-Impfung früher als 5 Jahre nach der letzten Td-Impfung stattgefunden hat, ist allerdings unbegründet. So entwickelten kanadische Jugendliche, die nach einem Zeitintervall von 18–30 Monaten eine TdaP-Auffrischimpfung erhielten, nicht mehr Nebeneffekte als bei Impfung nach mehr als 9,5 Jahren (e19). Erwachsene, die vier Wochen nach einer Td-Impfung mit einem TdaP-IPV-Impfstoff erneut geimpft wurden, wiesen nicht mehr Nebeneffekte auf als Personen, die eine Placebo-Impfung erhielten (9).

Personen, deren Impfstatus unbekannt ist (zum Beispiel bei fehlendem Impfdokument), oder die keine Grundimmunisierung gegen Tetanus, Diphtherie, Pertussis und/oder Poliomyelitis erhalten haben, sollten fehlende Impfungen im Erwachsenenalter auf jeden Fall nachholen. Da die verfügbaren Kombinationsimpfstoffe mit vermindertem Antigengehalt nur für Auffrischimpfungen zugelassen sind, müssen für die Grundimmunisierung im Erwachsenenalter Tetanus, Diphtherie und IPV-Einzelimpfstoffe oder ein Tetanus-Diphtherie-Kombinationsimpfstoff eingesetzt werden. Für den Impfschutz gegen Pertussis ist es in diesem Fall ausreichend, eine Impfung der Grundimmunisierung mit einem TdaP-(IPV)-Kombinationsimpfstoff durchzuführen (8).

Häufig liegt bei Erwachsenen eine natürliche Immunität gegen Varizellen und – wenn sie vor 1970 (vor Beginn der allgemeinen MMR-Impfung) geboren wurden – auch gegen Masern, Mumps und Röteln vor. Die Elimination der Masern und Röteln in Europa bis zum Jahr 2015 ist vereinbartes Ziel der WHO und der Bundesrepublik Deutschland (10, e20). Die Surveillancedaten des RKI belegen, dass seit 2001 zunehmend Erwachsene im Alter von 20–39 Jahren sowie Säuglinge an Masern erkranken (Tabelle 3 gif ppt, Grafik 2 gif ppt) (e21). Die höhere Inzidenzen bei noch nicht geimpften Säuglingen lassen sich auf eine verminderte maternale Leihimmunität zurückführen (e22, e23). Die relative Zunahme an Masernfällen bei Personen im Alter von 20–39 Jahren weist auf Masernimmunitätslücken (fehlende Impfung, keine natürliche Erkrankung/Booster) hin. Bei einer Seroprävalenzstudie unter Medizinstudenten im 1. Semester (Alter 20–45 Jahre) an der Universität Frankfurt/Main im Jahr 2005 verfügten nur 84 % der Studenten über eine ausreichende Immunität gegen Masern (11). Um die weiterhin endemische Ausbreitung der Masern in Deutschland zu kontrollieren, wird seit Juli 2010 empfohlen, dass nach 1970 geborene, ungeimpfte beziehungsweise in der Kindheit nur einmal gegen Masern geimpfte Personen generell eine MMR-Impfung erhalten sollen (e21). Die STIKO empfiehlt derzeit keine Masern-Impfung für nicht geimpfte Personen, die vor 1970 geboren wurden. Sollte in diesem Fall allerdings eine frühere Erkrankung an Masern zuverlässig ausgeschlossen sein, ist die Masernimpfung durchaus auch in dieser Altersgruppe in Erwägung zu ziehen.

Aufgrund der im Alter abnehmenden Qualität unserer immunologischen Abwehrfunktionen steigt bei älteren Menschen das Risiko für schwerwiegend verlaufende invasive Infektionen. Daher sollen Erwachsene ab dem 60. Lebensjahr jährlich gegen (saisonale) Influenza (e24) sowie einmalig gegen Pneumokokken mit einem multivalenten Polysaccharid-Impfstoff geimpft werden. Eine Wiederholungsimpfung mit dem nichtkonjugierten Pneumokokken-Impfstoff wird wegen zunehmender Reaktogenität bei Wiederimpfung sowie Abnahme des Impfschutzes trotz Boosters (Hyporesponsivität) nicht em-pfohlen (e25, e26). Lediglich bei Personen mit hohem Erkrankungsrisiko, zum Beispiel bei chronischen kardialen oder pulmonalen Krankheiten, kann die Impfung gegen Pneumokokken – wie in der Fachinformation angegeben – nach fünf Jahren wiederholt werden (12).

Impfungen in Diskussion

Humane Papillomviren (HPV)

Nach derzeitigem Wissensstand ist eine persistierende Infektion mit mindestens einem von 15 sogenannten Hochrisiko-HPV-Typen Voraussetzung für die Entwicklung von Gebärmutterhalskrebs (13, 14). 70 % der Fälle von soliden invasiven Tumoren des Gebärmutterhalses stehen mit den beiden Hochrisiko-HPV-Typen 16 und 18 in Zusammenhang (e27). Jedes Jahr erkranken in Deutschland 13/100 000 Frauen neu an Gebärmutterhalskrebs (e28). Nach Angaben des Statistischen Bundesamtes starben im Jahr 2007 in Deutschland 1 566 Frauen an dieser Erkrankung. Daten zur Krankheitslast von Krebsvorstufen des Gebärmutterhalskrebses, sogenannte zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN) in verschiedenen Schweregradstufen oder zu persistierenden HPV-Infektionen, wurden in Deutschland bisher nicht systematisch erhoben. Nach Auswertungen von Abrechnungs- und Codierungsdaten kann von etwa 140 000 operativen Eingriffen (Konisationen) am Gebärmutterhals und etwa 2 200 Totaloperationen der Gebärmutter pro Jahr in Deutschland ausgegangen werden, die durchgeführt werden, um krebsverdächtige Befunde abzuklären oder zu behandeln (e29, e30).

Seit dem Jahr 2006 steht ein Impfstoff gegen HPV der Typen 6, 11, 16 und 18 und seit 2007 ein weiterer HPV-Impfstoff gegen die Typen 16 und 18 zur Verfügung. Die HPV-Typen 6 und 11 zählen nicht zu den Hochrisiko-Typen sondern sind für die Bildung von Condylomata acuminata verantwortlich. Mit dem Ziel der Reduktion von Gebärmutterhalskrebs wird seit März 2007 die Impfung gegen HPV (Typen 16 und 18) für alle Mädchen im Alter von 12–17 Jahren empfohlen (e16). Die Impfserie von drei Dosen sollte möglichst vor dem ersten Geschlechtsverkehr abgeschlossen sein.

In den Jahren 2008/2009 entbrannte in Deutschland eine Diskussion über Nutzen (Wirksamkeit) und mögliche Schäden der HPV-Impfung.

Kritikpunkte waren unter anderem, dass

  • zum Zeitpunkt der Publikation der Impfempfehlung wichtige Studienergebnisse bezüglich der Wirksamkeit der Impfstoffe noch nicht veröffentlicht waren (15)
  • von den Zulassungsbehörden etablierte potenzielle Krebsvorstufen (CIN 2, CIN 3 und Carcinoma in situ) – und somit Surogatmarker – als Endpunkte für den Nachweis der klinischen Wirksamkeit akzeptiert worden waren. Man kann daher im strengen wissenschaftlichen Sinn bisher nur von einer Verhinderung von Krebsvorstufen und noch nicht von einer Verhinderung von Krebserkrankungen durch die Impfung sprechen.

Eine persistierende Infektion mit Hochrisiko-HPV-Typen ist essenzielle Voraussetzung für die Entwicklung von Gebärmutterhalskrebs. Daher ist es biologisch plausibel, dass die Verhinderung der HPV-Infektion durch Impfung auch die konsekutive Entwicklung der Tumorerkrankung verhindern kann. Zwischen chronisch persistierender HPV-Infektion und Manifestation des Gebärmutterhalskrebses liegen in der Regel mehrere Jahrzehnte. Es wäre ethisch nicht vertretbar, Frauen mit Tumorvorstufen (CIN 2+) eine wirksame Maßnahme zur Verhinderung der Ausbildung eines Gebärmutterhalskrebses vorzuenthalten, nur um das Impfziel „Tumormanifestation“ in den Wirksamkeitsstudien formal nach etwa 10 bis 20 Jahren zu demonstrieren.

Bisher wurden weder in den Zulassungsstudien noch in der praktischen Anwendung bei Millionen von Frauen schwerwiegende Nebenwirkungen der HPV-Impfung beobachtet. Im Jahr 2007 traten zwei Todesfälle bei jungen Frauen in zeitlichem Zusammenhang mit einer HPV-Impfung in Deutschland beziehungsweise Österreich auf. Das Paul-Ehrlich-Institut hat beide Todesfälle im Rahmen der Pharmakovigilanz aufgearbeitet und bewertet (e31). Ein kausaler Zusammenhang zwischen HPV-Impfung und Tod konnte in keinem der Fälle festgestellt werden, so dass es sich wohl um tragische Ereignisse handelt, die zeitlich zufällig mit der HPV-Impfung aufgetreten sind. Trotzdem hat die öffentliche Berichterstattung zu einem Vertrauensverlust der Bevölkerung in die Sicherheit der HPV-Impfungen geführt. Es wurde berichtet, dass die Impfquote von zunächst 40 % auf etwa 10 % bei den jetzt 12- bis 13-Jährigen gesunken ist (e32).

Die STIKO hat im August 2009 eine evidenzbasierte Neubewertung der HPV-Impfung unter Einbeziehung aller vorliegender Studien zur Wirksamkeit und Sicherheit der HPV-Impfstoffe publiziert (e30). Die beiden zugelassenen Impfstoffe erreichen eine Wirksamkeit von mehr als 90 % hinsichtlich einer Verhinderung von HPV 16- oder 18-assoziierten CIN 2+ bei Frauen, die vor der Impfung HPV 16 und/oder 18 negativ waren und drei Impfstoffdosen erhalten hatten (e30). Im Rahmen der Zulassungsstudien für den quadrivalenten HPV-Impfstoff wurden nach 42 Monaten Beobachtungszeit CIN 1+-Läsionen durch HPV 16 bei 6/6 648 geimpften Frauen (versus 97/6 257 bei den Placebo-Empfängerinnen) und durch HPV 18 bei 1/7 158 geimpften Frauen (versus 47/7 092 Placebo-Empfängerinnen) nachgewiesen (16). Dies entsprach einer Wirksamkeit von 94,0 für HPV 16 beziehungsweise 97,9 % für HPV 18. Für den bivalenten Impfstoff wurden in der Zulassungsstudie höhergradige HPV 16/18-assoziierte CIN 2+-Läsionen bei 4/7 344 geimpften Frauen im Vergleich zu 56/7 312 Placebo-Empfängerinnen in einem Beobachtungszeitraum von 34,9 Monaten gefunden, entsprechend einer Wirksamkeit von 92,9 % für CIN 2+-Läsionen (17). Für diesen Impfstoff kann zusätzlich nach derzeitiger Datenlage eine Kreuzprotektion gegen weitere onkogene HPV-Typen (wie HPV 31, 33, 45) angenommen werden (18). Der Nutzen beider HPV-Impfungen wird geringer, wenn vor der Impfung bereits eine HPV-Infektion bestanden hat (e33). Auch nach erneuter Bewertung der Datenlage empfiehlt die STIKO allen Mädchen im Alter von 12 bis 17 Jahren die HPV-Impfung. Ob eine HPV-Auffrischimpfung notwendig sein wird, kann nach aktueller Datenlage nicht abgesehen werden.

Rotavirus (RV)

Rotavirus-Infektionen sind weltweit die häufigste Ursache von akuten Gastroenteritiden bei Säuglingen und Kleinkindern. Jährlich sterben etwa 440 000 Säuglinge und Kinder an einer Rotavirus-Infektion. Überwiegend sind Kinder in den sogenannten Entwicklungsländern betroffen (e34). Die Surveillancedaten des RKI zeigen, dass Rotavirus-Infektionen in Deutschland für eine hohe Zahl von Hospitalisierungen von Kindern, die jünger als fünf Jahre sind, verantwortlich sind (19). Zwischen 2001 und 2008 wurden dem RKI durchschnittlich 39 609 (28 134–47 619) Erkrankungen durch Rotaviren pro Jahr bei Kindern, die jünger als fünf Jahre sind, gemeldet; davon durchschnittlich 17 636 (12 383–23 263) (44 %) bei hospitalisierten Kindern. Langfristige Schädigungen nach Rotavirus-Infektionen oder gar Todesfälle sind in Deutschland allerdings sehr selten. Im Zeitraum von 2004 bis 2008 wurden dem RKI ingesamt acht Todesfälle bei Kindern, die jünger als fünf Jahre waren, infolge einer Rotavirus-Erkrankung mitgeteilt. Dies entspricht einer Letalitätsrate von < 0,001 % (19). Die Bewertungsgrundlagen für die Entwicklung von Impfempfehlungen gegen Rotaviren in Deutschland unterscheiden sich daher durchaus von denen in Entwicklungsländern mit einer hohen RV-assoziierten Krankheitslast und Sterblichkeit.

Seit dem Jahr 2006 sind zwei Impfstoffe gegen Rotaviren in Deutschland für Säuglinge zwischen der 6. und 24. bzw. 26. Lebenswoche zugelassen. Beide Impfstoffe zeigten in den klinischen Zulassungsstudien eine hohe Wirksamkeit bezüglich der Vermeidung von Rotavirus-Erkrankungen aller Schweregrade bzw. schwerer Verläufe (74 % [95-%-KI 67–80 %] beziehungweise 85% [95-%-KI 72–92 %]) (20, 21). Für eine Subgruppe innerhalb der Zulassungsstudie einer der beiden Impfstoffe wurde die Wirksamkeit der RV-Impfung in einer Population in Finnland und den USA untersucht (20). In der Vakzinegruppe traten bei 83 von 2 834 geimpften Kindern eine RV-Erkrankung aller Schweregrade auf, bei 2 839 Kindern, die Placebo erhalten hatten, waren es 318 RV-Erkrankungen. Dies entspricht einer absoluten Risikoreduktion (ARR) von 8,3 % und einer „number needed to vaccinate“ (NNV) – bezogen auf die Studienpopulation – von 12. Das Follow-up umfasste dabei mindestens eine Infektionssaison. Die Effektivität der Impfstoffe spiegelt sich vor allem in der Verhinderung von Hospitalisation und Betreuung in Notaufnahmen (ED) wider, die in den Zulassungsstudien zu 85–100 % vermieden werden konnten (20, 21). So traten bei 34 035 gegen Rotaviren geimpften Kindern 20 Rotavirus-bedingte Hospitalisationen beziehungsweise ED auf, bei den 34 003 Kindern, die Placebo erhalten hatten, waren es 383 Hospitalisationen bzw. ED (20). Dies ergab eine ARR von 1,1% und eine NNV – wiederum allein bezogen auf die Studienpopulation – von 91. Aus Ländern, in denen die RV-Impfung eine breite Anwendung findet, wie in den USA, Mexiko und Österreich, wird eine deutliche Reduktion der Krankheitslast berichtet (22, e35e37). Seit Einführung einer allgemeinen Impfempfehlung nimmt in diesen Ländern zudem die Erkrankungsrate älterer, nichtgeimpfter Kinder ab, so dass die Entwicklung einer Herdenimmunität angenommen werden kann.

Bezüglich der Sicherheit der RV-Impfstoffe wurde in den Zulassungsstudien bei mehr als 70 000 Säuglingen kein erhöhtes Risiko für das Auftreten schwerwiegender Nebenwirkungen, insbesondere von Invaginationen, festgestellt (20, 21). Daten der Spontanerfasssung von Impfnebenwirkungen nach Einführung der RV-Impfung in Mexiko, Brasilien und Australien ergaben im Sommer 2010 jedoch erste Hinweise auf eine diskret erhöhte Inzidenz von Invaginationen nach Impfung im Vergleich zu einer historisch ermittelten Hintergrundinzidenz (23). In Australien wurde beobachtet, dass das relative Risiko für eine Invagination nach der ersten Dosis eines RV-Impfstoffs 1–21 Tage nach Impfung erhöht war (e38). Eine aktuelle Studie aus Mexiko und Brasilien weist ebenfalls auf ein vermehrtes Auftreten von Invaginationen nach RV-Impfung hin (e39). In Abwägung dieses Risikos gegenüber den Vorteilen der Impfung haben die amerikanischen Behörden bisher keine Änderung ihrer RV-Impfempfehlung erwogen, jedoch werden nun vorausgegangene Invaginationen als Kontraindikation für die RV-Impfung in den Fachinformationen beider Impfstoffe aufgeführt (24).

Die STIKO hat Anfang 2007 die RV-Impfung insgesamt positiv bewertet, jedoch diese nicht generell empfohlen (e40). Da es sich bei RV-Erkrankungen in Deutschland überwiegend um akute Ereignisse handelt und schwerwiegende, tödlich Verläufe extrem selten sind, muss eine hohe Sicherheit und Verträglichkeit der RV-Impfstoffe gewährleistet sein, bevor die Impfung allgemein empfohlen werden kann. Die ersten Studienergebnisse sowie noch laufende Studien zur Assoziation von RV-Impfung und Invagination werden dazu Aussagen liefern. Aufgrund des hohen Preisniveaus der RV-Impfstoffe wäre zudem eine gesundheitsökonomische Betrachtung, wie sie in anderen europäischen Ländern durchgeführt wurde, sinnvoll (25, e41). Zum gegenwärtigen Zeitpunkt wird die RV-Impfung von zahlreichen gesetzlichen Krankenkassen finanziert und kann natürlich im Rahmen der Zulassungsbedingungen verabreicht werden (e42, e43). Aktuelle fährt die STIKO eine erneute epidemiologische Nutzen-Risiko-Analyse zur allgemeinen RV-Impfung durch.

Interessenkonflikt
Die Universitätsmedizin Mainz (Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin) erhielt Honorare für von Prof. Zepp erbrachte Beratungsleistungen und Lehrtätigkeit von GSK, SPMSD, Chiron, Novartis und Sanofi Pasteur. Des Weiteren erhielt die Universitätsmedizin Mainz Kostenerstattungen für die Durchführung von klinischen Studien von GSK und Medimmune. Prof. Zepp erhielt ein Honorar für Gutachtertätigkeit von Chiron Novartis. Im Rahmen von Vortragstätigkeit erhielt er Erstattung von Teilnahmegebühren für Kongressveranstaltungen von GSK, Sanofi, Novartis, InfectoPharm und EudiPharm. Als Einrichtungsleiter trägt Prof. Zepp Verantwortung für das Referenzlabor für zelluläre Immunität der Universitätsmedizin Mainz (Grundlagenforschungskooperation Universität Mainz und GSK).

Dr. Tertilt und Dr. Wiese-Posselt erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 31. 5. 2010, revidierte Fassung angenommen: 5. 10. 2011

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Fred Zepp
Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsmedizin Mainz
Langenbeckstraße 1, 55131 Mainz
zepp@kinder.klinik.uni-mainz.de

Summary

Vaccination Recommendations for Germany

Background: Vaccination is an effective measurement of preventing infec-tious diseases. In Germany, the Robert Koch Institute’s Standing Committee on Vaccination (Ständige Impfkommission, STIKO) issues recommendations on vaccination to prevent the occurrence and spread of infectious diseases in the nation’s population.

Methods: Selective literature review including consideration of the current STIKO recommendations.

Results: The annually updated Vaccination Calendar currently includes recommendations for vaccination against diphtheria, tetanus, pertussis, type b Haemophilus influenzae, hepatitis B, poliomyelitis, and pneumococci, beginning at the age of eight weeks. From the age of twelve months onward, children should be vaccinated against measles, mumps, rubella, varicella, and serogroup C meningococci. In later childhood and adolescence, booster vaccinations are recommended, in addition to the provision of any vaccinations that may have been missed. Girls aged 12 to 17 years should be vaccinated against human papilloma virus. Adults should have their tetanus and diphtheria vaccinations refreshed regularly, and their pertussis vaccination refreshed once; from age 60 onward, they should be vaccinated against pneumococci and influenza.

Conclusions: The vaccinations recommended by the STIKO are available to all German citizens free of charge and provide effective protection against infectious disease.

Zitierweise
Wiese-Posselt M, Tertilt C, Zepp F: Vaccination recommendations for Germany. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(45): 771–80. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0771

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit4511

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Plotkin S, Orenstein W, Offit P: Vaccines. Saunders Elsevier 2008, 5th Edition: 1573–80.
2.
Robert Koch-Institut: Mitteilung der Ständigen Impfkommission am Robert Koch-Institut: Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut/Stand: Juli 2011. Epid Bulletin 30/2011: 275–94.
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