MEDIZIN: cme
Akutes Skrotum im Kindes- und Jugendalter
The acute scrotum in childhood and adolescence
; 
Hintergrund: Das akute Skrotum im Kindes- und Jugendalter ist ein Notfall. Zeitverlust und unzureichende Diagnostik kann zu irreversiblen Schäden, bis zum Verlust des Hodens führen. Unterschiedliche Erkrankungen sind der Auslöser für dieses Krankheitsbild, wobei nur in circa 20 % eine Minderperfusion des Hodens vorliegt.
Methode: Selektive Literaturrecherche und Einbindung der vorhandenen Leitlinie und Erfahrungen der Autoren.
Ergebnisse: Das klinische Vorgehen braucht ein standardisiertes, rasch durchzuführendes Diagnostikschema. Die Doppler-Sonographie hat hierbei die zentrale Rolle übernommen. Der Nachweis von zentraler arterieller und venöser Durchblutung des Hodenparenchyms steht im Vordergrund. Der Resistance-Index der Hodengefäße sollte bestimmt werden.
Schlussfolgerung: Nach klinischer Untersuchung und korrekter Doppler-Sonographie gelingt eine adäquate Beurteilung des akuten Skrotums im Kindes- und Jugendalter. In den seltenen Fällen von Unsicherheit bleibt weiterhin die sofortige operative Freilegung des Hodens das Vorgehen der Wahl.
Das akute Skrotum im Kindes- und Jugendalter ist eine Notfallsituation (1, 2). Definiert ist das akute Skrotum als plötzlich auftretende heftige Schmerzen, Schwellung und Rötung im Bereich des Skrotums (Abbildung 1). Aufgrund der kurzen Ischämietoleranz des Hodenparenchyms muss eine Hodentorsion als mögliche Ursache ausgeschlossen werden (3, e1). Die Inzidenz der Hodentorsion, die in circa 25 % einem akuten Skrotum zugrunde liegt, beträgt 1 : 4 000. Ziel dieser cme-Einheit ist es, das diagnostische und therapeutische Vorgehen beim akuten Skrotum zu strukturieren, um unnötige Operationen, besonders aber um irreversible Parenchymschäden des Hodens zu vermeiden.
Lernziele
Lernziele für den Leser dieses Beitrags sind
- das standardisierte Diagnostikschema für das klinische Vorgehen zu verinnerlichen
- die notwendigen therapeutischen Maßnahmen zu rekapitulieren
- einen Überblick über die Indikationen für eine Operation zu erhalten.
Methode
Anhand einer selektiven Literaturrecherche mit den Suchbegriffen „acute scrotum, testicular torsion, children“ in der Datenbank PubMed, der bestehenden Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie, sowie eigener Erfahrungen erfolgte die Ausarbeitung dieser Übersichtsarbeit.
Diagnostik
An erster Stelle steht die Anamnese, die den genauen zeitlichen Ablauf, die Intensität und besonders den Beginn der Schmerzsymptomatik klären sollte (1, 2, 4). Bis zum Kleinkindesalter ist dies nur fremdanamnestisch möglich. Zusätzliche Fragen nach neu aufgetretenen Allgemeinsymptomen oder bekannten Erkrankungen (Kasten 1) vervollständigen die Anamnese (1, 2, 4). Hierbei sollte an lokale Erkrankungen gedacht werden, wie zum Beispiel eine bestehende Leistenhernie. Auch nach Zeichen einer B-Symptomatik im Rahmen einer hämatologischen Erkrankung, neu aufgetretenen Hämatomen oder Petechien sollte gezielt gefragt werden. Die sich anschließende klinische Untersuchung (Kasten 2) umfasst die Inspektion des Skrotums und die orientierende Erhebung eines Gesamtstatus des Kindes (4). In der Palpation ist die Hodenlage, -größe und Schmerzhaftigkeit im Vergleich zur Gegenseite zu prüfen. Wenn möglich sollte versucht werden, Hoden und Nebenhoden getrennt zu beurteilen. Die Palpation des Leistenkanals und des Abdomens wird angeschlossen. Weiterhin sollte untersucht werden, ob der Kremasterreflex auslösbar ist (4, 5, e2). Keine Bedeutung mehr im heutigen klinischen Alltag haben das „Gersche Zeichen“, das eine Einziehung der Skrotalhaut beschreibt und auf ein Frühstadium einer Hodentorsion hinweisen kann, und das „Prehn-Zeichen“, das eine Schmerzlinderung durch Anheben des betroffenen Hodens beschreibt (4, e2). Auch wenn in der Leitlinie dem „Prehn-Zeichen“ eine gewisse klinische Relevanz zugeordnet wird, ist eine zuverlässige Prüfung im Kindesalter schwierig.
Zur entscheidenden radiologischen Untersuchungsmodalität bei Erkrankungen im Skrotalbereich hat sich in den letzten Jahren die Sonographie entwickelt, wobei die Zuverlässigkeit zum Ausschluss einer Hodentorsion unterschiedlich interpretiert wird (6–9, e3–e9). Hierbei wird auf der einen Seite von einer zuverlässigen Methode bei Einhaltung geforderter Untersuchungsparameter berichtet (6, 8). Dem gegenüber stehen zum Beispiel aber Fallberichte mit nicht erkannter partieller Hodentorsion (e9). In der Frage, ob eine mögliche Schädigung des Hodens vorliegen könnte, dürfen jedoch keine Kompromisse eingegangen werden. Neben der Expertise des Untersuchers, ist eine entsprechend hohe Qualität des eingesetzten Untersuchungsgerätes essenziell, das über einen 7–13 Mhz-Linear-Schallkopf mit Doppler- beziehungsweise Powerdopplerfunktion verfügen muss (3, e3). Morphologisch wird das Hodenvolumen, die Echogenität und pathologische Veränderungen im Seitenvergleich beurteilt. In der differenzialdiagnostischen Abklärung ist die Suche nach einem vergrößerten Nebenhoden, einer darstellbaren Hydatide, einer Blutung oder eines Tumors notwendig (3, e3, e4).
Zur sonographischen Evaluation der Hodendurchblutung muss eine differenzierte Abbildung der arteriellen beziehungsweise venösen Flusssignale erfolgen (Abbildung 2) (3). Wichtig ist dabei der Nachweis zentraler Gefäße im Hodenparenychm, da eine Perfusion im Bereich der Peripherie oder der Hodenhüllen bei einer Hodentorsion erhalten bleiben kann. In der Auswertung des Autors konnte gezeigt werden, dass bei dem Kriterium der nachweisbaren zentralen Perfusion bei 61 Patienten alle vorliegenden Hodentorsionen erkannt wurden (6).
Zur korrekten Flussmessung im Hodenparenchym müssen „Wall Filter“ und „Pulsrepetitionsfrequenz“ an die Flussgeschwindigkeit (1–5 cm/s) adaptiert werden. Mit dem „Wall Filter“ können besonders niedrige Frequenzbereiche angewählt werden, um niedrige Flussgeschwindigkeiten erfassen zu können. Die Pulsrepetitionsfrequenz entspricht dabei der Taktgeberfrequenz und sollte bei niedriger Flussgeschwindigkeit niedrig gewählt werden. Durch optimale Gain-Einstellung sind Artefakte zu vermeiden. Der Resistance-Index (RI) der Hodengefäße ist zu bestimmen (3, 7, 10, 11, e10). RI-Werte größer 0,7 (Mittelwert: 0,43–0,75 [10]) mit einer Umkehr des diastolischen Flusses sind als möglicher Hinweis auf eine partielle Torsion zu werten (7, 10, e11). Hierbei muss erwähnt werden, dass diese RI-Werte für das Pubertäts- und Erwachsenenalter gelten (10, 12). Für jüngere Patienten sind RI-Werte bis 1,0 als normal beschrieben (Mittelwert: 0,39–1,0 [10]). Im Säuglings- und Kleinkindesalter kann es dabei schwierig sein, den diastolischen Fluss und die venöse Flusskurve nachzuweisen. Zusätzlich kann versucht werden, die Testikulargefäße im Bereich des Funiculus darzustellen. Das Vorfinden eines als Spirale erscheinenden Verlaufes hat ebenfalls eine hohe Sensitivität (96 %) für das Vorliegen einer Hodentorsion (12, e12, e13). Ein Seitvergleich ist obligat. Neben der Durchführung der oben erwähnten einzelnen Untersuchungen ist die Dokumentation und Befundung aus forensischer Sicht entscheidend.
Theoretisch kann die Hodenperfusion ebenfalls mittels einer Magnetresonanztomographie oder einer Szintigraphie beurteilt werden (e14–e18). Beide Untersuchungen haben jedoch im klinischen Alltag zur Abklärung des akuten Skrotums aufgrund ihres hohen zeitlichen, logistischen und finanziellen Aufwandes keine Bedeutung.
Spezifische laborchemische Parameter zum Ausschluss einer Hodentorsion gibt es nicht. Sinnvoll kann die Bestimmung des Blutbildes, gegebenenfalls eines Differenzialblutbildes, und des C-reaktiven Proteins sein. Ein Urinsediment ist zum Ausschluss einer Harnwegsinfektion erforderlich.
Ätiologie und Differenzialdiagnose
Die Ursachen des akuten Skrotums im Kindesalter können vielfältig sein. Differenzialdiagnostisch sollte an folgende Erkrankungen gedacht werden: Torsionen, Entzündungen, Traumata, Tumoren sowie seltene Ursachen (Tabelle) (1–3, 7, e1, e5, e19).
Torsionen
Bei der Hodentorsion handelt es sich um eine plötzlich ausgelöste Rotation des Hodens um seine Achse mit Folge der Samenstrangtorquierung (Abbildung 3). Primär entsteht so eine geminderte arterielle Durchblutung bei nicht vorhandenem venösem Abstrom. Es folgt eine hämorrhagische Infarzierung des Parenchyms. Im weiteren Verlauf kommt es dann zum Verlust der Perfusion. Von einer kompletten Hodentorsion spricht man bei einer Drehung von 360 Grad. Irreversible Schädigungen des Hodenparenchyms können ab einer Ischämiezeit von vier Stunden nachgewiesen werden (13). Untersuchungen konnten zeigen, dass bei betroffenen Kindern ab dieser Ischämiezeit nur 50 Prozent im Erwachsenenalter normale Spermiogrammbefunde zeigten (13). Ursächlich für das Auftreten einer Rotation wird eine pathologische Mobilität der Aufhängung des gesamten Hodens oder des Hodens innerhalb der Hodenhüllen angenommen, so dass zum Beispiel in Verbindung mit sportlicher Aktivität, Traumen oder einem plötzlichen Kremasterreflex eine Eigenrotation des betroffenen Hodens erfolgen kann. Anatomische Varianten wie zum Beispiel die Bell-Clapper-Anomalie, bei der die Verankerung des Gubernaculums, Hodens und Nebenhodens fehlt, sind prädisponierend (14, e20). Unterschieden werden die supra-
vaginale Torsion (oberhalb der Tunica vaginalis), die häufiger bei Säuglingen vorkommt, und die deutlich häufigere intravaginale (innerhalb der Tunica vaginalis) Torsion des Samenstranges, die meist im jugendlichen Alter auftritt (4).
Eine akute und massiv schmerzhafte Symptomatik kennzeichnet die Anamnese. Begleiterbrechen kann auftreten. Schocksymptome sind beschrieben, jedoch selten (1). Häufig ist der Hoden auf der betroffenen Seite körpernah fixiert oder liegt quer als Zeichen eines durch die Torsion verkürzten Samenstranges (4, e21). Das Fehlen des Kremasterreflexes wird als Indikator für das Vorliegen einer Hodentorsion bewertet (5, e2).
Der morphologische Aspekt des Hodens ist in der Sonographie abhängig von der Ischämiezeit des Parenychms. Das Initialstadium zeigt in der Regel eine zunehmende Volumenvergrößerung und eher eine diffuse Hypoechogenität (3, 15, e3–e5, e7, e22). Im weiteren Verlauf treten vermehrt Inhomogenitäten auf, die als Ausdruck irreversibler Parenchymschäden zu werten sind (15, 16). Die Zuverlässigkeit der Beurteilbarkeit der Perfusionssituation des Hodenparenchyms durch die Doppler-Sonographie wird unterschiedlich interpretiert (6–9, 17, e5–e9, e23). Insgesamt wird in der aktuellen Literatur eine Sensitivität und Spezifität von 89–100 % angegeben, wobei die jeweils zur Diagnose führenden Untersuchungsparameter unterschiedlich und meist nur bedingt vergleichbar sind (6, 18, e9). Als entscheidendes Kriterium für eine ausreichende Durchblutung des Hodens ist der sichere Nachweis zentraler arterieller und venöser Gefäße zu sehen (1, 3). Die alleinige Darstellung eines arteriellen Flusssignals kann dabei eine partielle Torsion nicht ausschließen. Die Beurteilung der Spektralanalyse (Triplex-Mode) und Messung des RI sollten durchgeführt werden (10, e11). Der Nachweis von zur Spirale verdrehten Samenstranggefäßen kann differenzialdiagnostisch hilfreich sein (13, e12, e13). In jedem Fall ist ein Seitenvergleich obligat. Bei der vollständigen Hodentorsion ist zentral keine Perfusion nachweisbar.
Jeder doppler-sonographisch begründete Verdacht auf eine Hodentorsion erfordert die notfallmäßige Hodenfreilegung (1, 2). Der chirurgische Zugang ist dabei inguinal sowie skrotal möglich, wobei Säuglinge fast immer eine supravaginale Hodentorsion aufweisen und über einen inguinalen Zugang operiert werden sollten.
Nach Detorsion der Gefäße muss der Ischämieschaden des Hodenparenchyms beurteilt werden. Nur bei sicher nekrotischem Hoden sollte eine primäre Orchiektomie erfolgen (1). In allen anderen Fällen wird der Hoden mit zwei Nähten skrotal pexiert. Nach Belassen des Hodens kann mittels Sonographie die Reperfusion und möglich auftretende Parenchymveränderungen beurteilt werden (6). Die Pexie der kontralateralen Seite ist obligat, da auch hier ein erhöhtes Risiko für eine Torsion besteht (1).
Bei dem Sonderfall der intermittierenden Hodentorsion kommt es nach akuter Schmerzsymptomatik im Verlauf zur raschen Befundbesserung (e24). In der Doppler-Sonographie findet sich das Bild eines hyperperfundierten Hodens. Differenzialdiagnostisch muss hierbei an die Orchitis gedacht werden, bei der jedoch normalerweise ein kontinuierlicher Schmerz vorhanden ist. Eine engmaschige Kontrolle der Durchblutungssituation (initial alle sechs Stunden) mittels Doppler-Sonographie muss erfolgen, um nicht eine erneute Torsion zu übersehen (3).
Die neonatale Hodentorsion hat eine Sonderstellung (15, 19, e25–e29). Hier liegt häufig das Torsionsereignis pränatal, was die Diagnosestellung erschwert (15). Der Prozentsatz der stark geschädigten Hoden liegt in einigen Untersuchungen bei 100 % (e27, e29). Eine direkte chirurgische Intervention hat in anderen Fällen Hoden erhalten können (15, 20, e25, e28). Aus diesem Grund wird die Dringlichkeit einer Intervention bei einer neonatalen Hodentorsion sehr unterschiedlich interpretiert (e25, e27, e30, e31). Das Spektrum reicht dabei vom akuten Notfall mit sofortiger Hodenfreilegung, bis zum Verzicht auf jegliche Diagnostik (e25, e27, e30). Zur Einschätzung des vorliegenden Parenchymschadens kann die Sonographie Zusatzinformationen erbringen (15). So konnte in einer Auswertung des Autors gezeigt werden, dass bei homogenem Hodenparenchym eine Rekonvaleszenz zu erwarten ist (15). Die Doppler-Sonographie des Hodens kann beim Neugeborenen schwierig durchführbar sein. Bei nicht sicher nachweisbarer Perfusion hat die direkte Freilegung des Hodens zu erfolgen (15, e31). Bei deutlicher Inhomogenität oder Atrophiezeichen des Parenchyms in der Sonographie kann in Ausnahmefällen eine verzögerte Freilegung des Hodens erwogen werden (15).
Pathophysiologisch kommt es durch Ischämie-Reperfusions-Prozesse zu einer Reaktionskaskade, die über die Aktivierung neutrophiler Leukozyten inflammatorische Zytokine (unter anderem TNF-α, IL-1β) und Adhäsionsmoleküle freisetzt. Für N-Acethylcystein (NAC) konnte ein protektiver Effekt auf das testikuläre Gewebe im Tiermodell nachgewiesen werden, so dass zukünftig auch eine medikamentöse Begleittherapie diskutiert werden muss (21, 22).
Hydatidentorsion
Bei der Hydatidentorsion kommt es zur Durchblutungsstörung kleiner Appendices des Hodens beziehungsweise des Nebenhodens durch Torsion derselben. Entwicklungsgeschichtlich handelt es sich dabei um Rudimente der Müllerschen (Appendix testicularis) beziehungsweise Wolffschen Gänge (Appendix epididymitis) (23). Klinisch ähneln die Symptome einer Hodentorsion. Differenzialdiagnostisch liegt das Schmerzmaximum oft direkt oberhalb des Hodens, in manchen Fällen kann eine Resistenz in diesem Bereich getastet werden. Diaphanoskopisch findet sich häufig eine bläulich schimmernde Struktur (sogenanntes „blue dot sign“) (e32). Sonographisch lässt sich die torquierte Hydatide häufig als hyper- oder aber als hypoechogene Struktur zwischen Hoden und Nebenhoden abgrenzen (23, e3–e5) (Abbildung 4). Der alleinige Nachweis ist dabei aber nicht pathognomonisch für die Torsion, da auch nichttorquierte Hydatiden dargestellt werden können (e33). Doppler-sonographisch findet sich oft eine begleitende Hyperämie des Nebenhodens (23).
Die Therapie der Hydatidentorsion ist im Allgemeinen symptomatisch mit Bettruhe, lokaler Kühlung und gegebenenfalls medikamentös antiphlogistischen Maßnahmen (1, 2). Bei ausgeprägter und persistierender Schmerzsymptomatik kann im Einzelfall über die operative Hydatidenabtragung nachgedacht werden (1, 2).
Entzündungen
Epididymitis und Orchitis
Bei der Epididymitis und Orchitis handelt sich um eine virale oder bakterielle Entzündung des Nebenhodens beziehungsweise des Hodens. Im Gegensatz zum Erwachsenen können bakterielle Infektionen bei Kindern nur vereinzelt nachgewiesen werden (24, e34, e35). Das Auftreten der Symptome ist bei beiden Erkrankungen meist schleichender als bei den Torsionen. Der Hoden ist dabei nicht fixiert und ist nicht höher gelegen (4). Der Kremasterreflex ist in der Regel erhalten. Bei Vorliegen eines Harnwegsinfekts kann eine Dysurie vorhanden sein (4).
Die sonographische Bildgebung des Skrotums zeigt hier eine Hyperämie mit dem Nachweis vermehrter Gefäße und eine Vergrößerung des Nebenhodens beziehungsweise Hodens (e3, 25). Erniedrigte RI-Werte können hierbei gemessen werden (e5, e10). Zusätzlich kann man eine verdickte Tunica albuginea oder eine Begleithydrozele finden (25, e5).
Urinuntersuchungen sind bei diesen Entzündungen notwendig (1, 2, e36). Bei rezidivierenden Infektionen ist eine erweiterte Abklärung zum Ausschluss struktureller Anomalien anzustreben (zum Beispiel Nierensonographie, Uroflow-Metrie, Zystoskopie, Miktions-Zysto-Urethrographie) (1–3, e36).
Die symptomatische Therapie entspricht bei den Entzündungen (Epididymitis und Orchitis) dem Vorgehen bei der Hydatidentorsion. Die Notwendigkeit einer antibiotischen Therapie (zum Beispiel Cefuroxim 100 mg/kg/d) ohne Nachweis eines Harnwegsinfekts ist allerdings umstritten (e24).
Trauma
Bei stumpfer Gewaltanwendung kann eine Hämatozele beziehungsweise ein testikuläres oder skrotales Ödem auftreten (e5, e37, e38). Mit Hilfe einer sonographischen Bildgebung muss eine posttraumatische Torsion oder eine Ruptur der Kapsel ausgeschlossen werden (e5, e38). Die sich daran anschließende Therapie ist in diesem Fall jeweils individuell zu entscheiden.
Generalisierte Erkrankung
Das akute Skrotum als erstmalige Manifestation einer generalisierten Erkrankung ist eine differenzialdiagnostische Herausforderung. Bei skrotaler Beteiligung einer Purpura Schoenlein-Henoch ist häufig der Nebenhoden beziehungsweise der Hoden vergrößert (e39, e40). Der klinische Untersuchungsbefund zeigt dann die pathognomonischen petechialen Haut-effloreszenzen an den Unterschenkeln. Leukämien, aber auch Lymphome können ebenfalls als Erstmanifestation eine skrotale Beteiligung zeigen. In der Sonographie findet sich hierbei meist kein eindeutiges Bild. Laborchemische Untersuchungen können hier die Diagnose bringen.
Andere Erkrankungen
Die inkarzerierte Leistenhernie mit der Folge einer möglichen Minderperfusion des Hodens zeigt sich ebenfalls als sehr akuter Verlauf. Klinisch imponiert eine deutliche verdickte Schwellung im Bereich des Leistenkanals. Differenzialdiagnostische Klärung bringt neben der klinischen Untersuchung im Zweifelsfall auch hier der Ultraschall. Gelingt keine komplette Reposition muss umgehend die Leistenrevision erfolgen.
Beim akuten idiopathischen Skrotalödem und Emphysem handelt es sich um eine unklare Schwellung des Skrotums (e41–e43) (Abbildung 5). Die Hoden sind dabei nicht betroffen. Aufgrund der starken Schwellung ist es palpatorisch nicht möglich, diese Erkrankung ohne Nachweis mit der sonographischen Bildgebung zu diagnostizieren.
Auch eine akute Entzündung im Abdominalbereich (zum Beispiel eine Appendizitis) kann das klinische Zeichen eines akuten Skrotums auslösen. Hier können die klinische Untersuchung, laborchemische Parameter und die Sonographie meist eine eindeutige Zuordnung bringen (e44).
Hodentumore sind in der Regel schmerzfrei. Eine Einblutung kann jedoch ebenfalls ein akutes Skrotum induzieren (e45). Die Sonographie kann hier die solide Raumforderung nachweisen (e5). Tumormarker für die Keimzelltumoren sollten bestimmt werden (alpha-Fetoprotein, β-HCG).
Resümee
Das akute Skrotum stellt eine Notfallsituation dar, weil Zeitverlust einen irreversiblen Schaden für das Hodenparenchym bedeuten kann. Bei wahrscheinlich weniger als 20 % der Patienten muss aufgrund einer vorliegenden Hodentorsion die notfallmäßige Hodenfreilegung durchgeführt werden. Aus diesem Grund ist es unbedingt notwendig, anhand diagnostischer Maßnahmen diejenigen Patienten herauszufinden, die keine operative Intervention benötigen. Ein standardisiertes Vorgehen ist deshalb angezeigt, in dem die Doppler-Sonographie eine zentrale Rolle übernimmt (Grafik). In der Zusammenschau der klinischen und doppler-sonographischen Untersuchungen muss die rasche Entscheidung der weiteren Therapie getroffen werden. Wichtig ist jedoch, dass bei jedem vorhandenen Zweifel einer zentralen Perfusion des betroffenen Hodens die notfallmäßige Hodenfreilegung die Therapie der Wahl ist: „Whenever doubt exists, it is safer to explore“ sollte jeden Untersucher in seiner Therapieentscheidung beim akuten Skrotum leiten (e46).
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 16. 12. 2011, revidierte Fassung angenommen: 28. 3. 2012
Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Patrick Günther
Sektion Kinderchirurgie
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie
Universitätsklinikum Heidelberg
Im Neuenheimer Feld 110, 69120 Heidelberg
patrick.guenther@med.uni-heidelberg.de
Zitierweise
Günther P, Rübben I: The acute scrotum in childhood and adolescence. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(25): 449–58. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0449
@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit2512
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
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