MEDIZIN: cme

Transfusion von Erythrozyten­konzentraten

Indikationen, Trigger und Nebenwirkungen

Transfusion of packed red cells—indications, triggers and adverse events

Dtsch Arztebl Int 2015; 112(29-30): 507-18; DOI: 10.3238/arztebl.2015.0507

Müller, Markus M.; Geisen, Christof; Zacharowski, Kai; Tonn, Torsten; Seifried, Erhard

Hintergrund: In Deutschland werden jährlich etwa vier Millionen Erythrozytenkonzentrate (EK) transfundiert. Moderne Herstellungsmethoden und molekulare Diagnoseverfahren konnten die Sicherheit von Blutprodukten weiter verbessern.

Methode: Selektive Literaturauswahl unter Berücksichtigung der deutschen Leit- und Richtlinien sowie des Transfusionsgesetzes.

Ergebnisse: Die Gabe von Erythrozytenkonzentraten erfolgt, um eine Gewebehypoxie zu verhindern. Aufgrund der geringen Spezifität der Anämiesymptome werden Surrogatparameter wie der Hämoglobin-(Hb-)Wert zusätzlich zu den klinischen Kriterien herangezogen, um die Indikation zur Transfusion zu stellen. Bei Patienten mit normaler kardiopulmonaler und vaskulärer Leistungsfähigkeit besteht die Transfusionsindikation in der Regel bei einem Hb ≤ 6 g/dL (3,7 mmol/L). Randomisierte kontrollierte Studien deuten darauf hin, dass eine restriktive Transfusionsstrategie bei bestimmten Patientengruppen (Hb 7–8 g/dL) in etwa gleich wirksam ist wie ein liberaleres Vorgehen (Hb etwa 10 g/dL). Unterlassene Aufklärung des Patienten, fehlende Identitätskontrollen/AB0-Identitätstests und Abnahme von Laborproben in unbeschriftete Röhrchen stellen neben falscher Indikationsstellung die häufigsten Einzelursachen für fehlerhafte Transfusionen dar.

Schlussfolgerung: Über-, Unter- oder Fehltransfusionen können durch organisatorische Maßnahmen und Schulungen deutlich reduziert werden.

Erythrozytenkonzentrate sind in Deutschland so virussicher wie nie zuvor. Gründe hierfür sind sowohl in der Blutspenderauswahl als auch im Blutspenderscreening zu suchen, bei dem auch mit Hilfe der molekularen Diagnostik nach Infektionserregern wie Hepatitis-C-Virus (HCV) oder dem humanen Immundefizienz-Virus (HIV) gefahndet wird. Übertragungen transfusionsrelevanter Viren durch Blutpräparate sind heute Einzelfälle, die in mehreren Beobachtungsjahren allenfalls vereinzelt auftreten (1). So wurde seit der verpflichtenden Einführung der HCV-PCR in Deutschland im Jahr 1999 lediglich ein Fall einer transfusionsassoziierten HCV-Übertragung in 16 Jahren beobachtet. In diesem Zeitraum wurden bei einem Jahresverbrauch von circa vier Millionen Erythrozytenkonzentraten deutlich über 60 Millionen Erythrozytenkonzentrate transfundiert (1).

Moderne Herstellungsmethoden im geschlossenen Blutbeutelsystem sowie die „in line“-Leukozytendepletion tragen zur Sicherheit moderner Blutprodukte bei. Alle Schritte unterliegen einer Qualitätskontrolle im Sinne einer guten Herstellungspraxis (GMP – good manufacturing practice).

Auch die Anwendung von Blutpräparaten wird detailliert geregelt mit Hilfe von:

  • Direktiven der Europäischen Union
  • Transfusionsgesetz (TFG; [2])
  • „Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Hämotherapie)“ (3)
  • „Querschnittsleitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten“ (4).

Andere Staaten der Europäischen Union haben wie Deutschland die Direktiven der europäischen Union in nationale Gesetze und Richtlinien übertragen, die weitgehend mit den deutschen übereinstimmen. Dennoch sind beispielsweise in den englischsprachigen Ländern der Bedside-Test oder bestimmte Untersuchungen im Labor nicht vorgeschrieben, dafür vor der Transfusion eine Identitätskontrolle am Patientenarmband (“wrist band“).

Lernziele

Der Leser soll nach dem Studium dieses Beitrags:

  • die Indikationen und Transfusionstrigger für die Gabe von Erythrozytenkonzentraten kennen
  • die bei der Transfusion potenziell auftretenden Nebenwirkungen erkennen, deren Behandlung und Prophylaxe durchführen und benennen können.

Indikation für die Transfusion von Erythrozytenkonzentraten

Die Transfusion von Erythrozytenkonzentraten erfolgt, um eine manifeste anämisch bedingte Gewebehypoxie zu verhindern. Die Gabe von Erythrozytenkonzentraten stellt die „ultima ratio“ der Anämiebehandlung dar, wenn eine kausale Anämiebehandlung nicht möglich oder ausreichend ist, um das primäre Therapieziel zu erreichen.

Eine präoperative Anämie ist per se ein Risikofaktor für ein schlechtes postoperatives Ergebnis des Patienten (5). Sie sollte präoperativ diagnostiziert und behandelt werden, sofern keine unaufschiebbare Indikation für den Eingriff oder eine Notfallsituation besteht. In einer retrospektiven Analyse zeigte sich ein vierfach gesteigertes perioperatives Sterblichkeitssrisiko für Patienten mit milder Anämie (Hämatokrit zwischen 29 % und 36 % bei Frauen und zwischen 29 % und 39 % bei Männern) im Vergleich zu solchen ohne Anämie (30-Tage Mortalität: 3,52 % bei milder präoperativer Anämie versus 0,78 % bei Hämoglobin/Hämatokrit-Werten im Normbereich) (5). Diagnostik und kausale Behandlung der präoperativen Anämie werden in diesem Beitrag nicht behandelt. Aufgrund geringer Spezifität der Anämiesymptome werden Surrogatparameter wie Hämoglobin-(Hb-)Wert oder Hämatokrit als Transfusionstrigger zusätzlich zu klinischen Kriterien herangezogen. Kasten 1 zeigt solche klinischen Kriterien auf, während Kasten 2 die sogenannten „physiologischen Transfusionstrigger“ näher beleuchtet. Das beschriebene Vorgehen basiert nicht auf Ergebnissen randomisierter Studien, sondern auf klinischen Beobachtungen und Erfahrungen.

Vier Fragestellungen zu klinischen Begleitumständen vor Transfusion
Kasten 1
Vier Fragestellungen zu klinischen Begleitumständen vor Transfusion
Physiologische Transfusionstrigger, die auf eine anämische Hypoxie hinweisen können
Kasten 2
Physiologische Transfusionstrigger, die auf eine anämische Hypoxie hinweisen können

Bei der Indikationsstellung zur Gabe von Erythrozytenkonzentraten ist zwischen akuter Blutung und chronischer Anämie, beispielsweise bei myelodysplastischem Syndrom (MDS), zu unterscheiden.

Bei einem akuten Blutungsereignis ist die Aufrechterhaltung beziehungsweise Wiederherstellung der Homöostase, vor allem der Normovolämie durch Volumenersatz ein wichtiges Therapieziel. Darüber hinaus ist neben der chirurgischen Versorgung das Gerinnungsmanagement für die Blutstillung entscheidend. Neben Normothermie, physiologischem pH-Wert und freiem Ca2+ im physiologischen Bereich tragen auch die Erythrozyten – speziell im arteriellen Stromgebiet – zur Aufrechterhaltung einer laminaren Strömung und damit zur räumlichen Annäherung von Thrombozyten und von Willebrand-Faktor an das Endothel beziehungsweise an Endotheldefekte dadurch bei, dass letztere von den Erythrozyten in den Randstrom gedrängt werden. Im akuten hämorrhagischen Schock und bei manifester Gewebhypoxie ist die zeitnahe Gabe von Erythrozytenkonzentraten lebensrettend. Die Dosierung ist vom klinischen Zustand des Patienten sowie vom bereits erfolgten und noch zu erwartenden Blutverlust abhängig (4).

Die Gabe von Erythrozytenkonzentraten wurde nie systematisch doppelblind in kontrollierten Studien, etwa gegen kristalloide Volumenersatzmittel, untersucht.

Transfusionstrigger

Bei einem Patienten mit normaler kardiopulmonaler und vaskulärer Leistungsfähigkeit wird eine „absolute“ Transfusionsindikation bei einem Hb-Wert von 6 g/dL und darunter (Hb-Wert kleiner 3,7 mmoL/L beziehungsweise Hämatokrit-Wert < 18 %) gesehen (4). In Einzelfällen, speziell bei chronischer Adaptation an die Anämie, kann der Transfusionstrigger auch darunter (zum Beispiel Hb 5,5 g/dL) liegen.

Demgegenüber wird ein Patient mit einem stabilen Hb-Wert von über 10 g/dL (Hb-Wert über 6,2 mmoL/L beziehungsweise Hämatokrit-Wert > 30 %) ohne akuten Blutverlust im Regelfall nicht mehr von einer Gabe von Erythrozytenkonzentraten profitieren. Auch hier kann in Einzelfällen eine Transfusion auch über einen Hb-Wert von 10 g/dL hinaus sinnvoll sein. Solche Fälle müssen unter Erwähnung des (physiologischen) Transfusionstriggers in der Patientenakte dokumentiert werden (Tabelle 1).

Entscheidungshilfe zur Gabe von Erythrozytenkonzentraten nach anamnestischen und klinischen Befunden und Hb-Wert
Tabelle 1
Entscheidungshilfe zur Gabe von Erythrozytenkonzentraten nach anamnestischen und klinischen Befunden und Hb-Wert

Durch Gabe eines Erythrozytenkonzentrates steigt der Hämatokrit- beziehungsweise der Hb-Wert bei einem erwachsenen Patienten ohne erhöhten Erythrozytenumsatz um etwa 3 % beziehungsweise 1 g/dL (4). Erythrozytenkonzentrate sollten bei Standardtransfusion langsam über eine Stunde pro Erythrozytenkonzentrat appliziert werden. Bei Patienten mit Herz- oder Niereninsuffizienz sind Transfusionsvolumen und -geschwindigkeit individuell anzupassen beziehungsweise zu reduzieren (4, 15).

Klinische Studien zu restriktiven versus liberalen Transfusionstriggern

Nach den derzeitig publizierten prospektiv randomisierten Studien erscheint für die folgenden untersuchten Patientenpopulationen eine restriktive Transfusionsstrategie mit Transfusionstriggern bei 7–8 g Hb/dL einer eher liberalen Behandlungsstrategie mit höheren Triggern – meist um 10 g/dL – nicht unterlegen zu sein (611):

  • Intensivpatienten
  • pädiatrische sowie geriatrische Hochrisikopatienten, letztere vor totaler Endoprothese (TEP) des Hüftgelenks
  • Patienten mit oberer gastrointestinaler Blutung und moderater Leberzirrhose sowie
  • Patienten im septischen Schock.

In speziellen Situationen, beispielsweise bei oberer gastrointestinaler Blutung, mag diese restriktive Strategie sogar leicht überlegen sein (Überlebensrate nach sechs Wochen: 95 % versus 91 % restriktiv versus liberal) (10). Allerdings kommt eine Pilotstudie zu dem Ergebnis, dass bei Patienten mit symptomatischer koronarer Herzerkrankung für die liberale Transfusionsstrategie eine signifikant geringere 30-Tage-Sterblichkeit besteht und sich ein Trend abzeichnet zu weniger kardialen Ereignissen verglichen mit der Patientengruppe unter einem restriktiven Transfusionsregime (12). Ähnliche Ergebnisse fanden sich auch in einer aktuellen Studie bei Patienten nach herzchirurgischen Eingriffen (25).

Weitere prospektiv randomisierte Studien zu restriktiven Transfusionsregimen sind erforderlich, um diese ersten Ergebnisse zu bestätigen (13), wenn auch einige Experten einen Transfusionstrigger von 7 g/dL schon als neuen Standard für beinahe alle Patientengruppen ansehen (14).

Auswahl und Anforderung von Erythozytenkonzentraten

Erythrozytenkonzentrate werden regelhaft AB0-gleich transfundiert. In Ausnahmefällen können Erythrozytenkonzentrate auch AB0-ungleich, jedoch -kompatibel transfundiert werden (Tabelle 2).

Kompatible Erythrozytenkonzentrat (EK)-Transfusion
Tabelle 2
Kompatible Erythrozytenkonzentrat (EK)-Transfusion

Darüber hinaus sind weitere Blutgruppenmerkmale und blutgruppenserologische Befunde zu berücksichtigen. Dazu zählen insbesondere der Rh D-Faktor, bei bestimmten Patientengruppen (zum Beispiel regelmäßige Transfusionsempfänger, Patienten mit vorbekannten antierythrozytären Antikörpern, Mädchen und Frauen im gebärfähigen Alter) weitere Blutgruppenmerkmale aus dem Rh-System (C, c, E, e) sowie das Kell-Blutgruppenmerkmal K, das Ergebnis des aktuellen Antikörpersuchtests, Vorbefunde aus Notfallausweisen und Mutterpässen sowie das Ergebnis der serologischen Verträglichkeitsprobe („Kreuzprobe“).

Regelhaft werden, von akuten Notfällen, besonderen immunhämatologischen Konstellationen und akuter Versorgungsknappheit abgesehen, Erythrozytenkonzentrate AB0- und Rh D-gleich transfundiert (3, 4). Abweichungen von dieser Regel müssen schriftlich dokumentiert werden. Im akuten Blutungsnotfall bei bislang unbekanntem Patienten muss, bis die Laborergebnisse zur Blutgruppe des Patienten vorliegen, mit Erythrozytenkonzentraten der Blutgruppe 0 transfundiert werden. Vor Beginn der ersten Gabe von Erythrozytenkonzentraten muss auch in Notfällen dem Patienten Blut abgenommen und ins Labor für Blutgruppenbestimmung und Antikörpersuchtest geschickt werden. Sobald Kenntnis über die Blutgruppe des Patienten besteht, sollte umgehend von Erythrozytenkonzentraten der Blutgruppe 0 auf Erythrozytenkonzentrate der AB0-Blutgruppe des Patienten umgestellt werden.

Rh D-negative Patienten sollten keine Rh D-positiven Erythrozytenkonzentraten erhalten. Im akuten Blutungsnotfall oder bei Mangel an Rh D-negativen Erythrozytenkonzentraten kann es aber durchaus vorkommen, dass Rh D-negativen nicht Rh D-sensibilisierten Empfängern Rh D-positive Erythrozytenkonzentrate verabreicht werden müssen. Weder anamnestisch (Mutterpass, Notfallausweis etc.) noch im aktuellen Antikörpersuchtest dürfen Antikörper der Spezifität Rh D (Anti-D) nachweisbar sein.

Falls die Rh D-positive Gabe von Erythrozytenkonzentraten an einen Rh D-negativen Empfänger notwendig wurde, ist dies in der Patientenakte zu dokumentieren, der Patient entsprechend aufzuklären und dem weiterbehandelnden Arzt im Entlassungsbrief die Durchführung eines erneuten Antikörpersuchtests nach 2–4 Monaten zu empfehlen. Werden dabei transfusionsmedizinisch relevante Antikörper nachgewiesen, so muss der betroffene Patient informiert und beraten werden. Er erhält einen Notfallausweis. Die Antikörper müssen lebenslang bei erneuter Gabe von Erythrozytenkonzetraten berücksichtigt werden. Während solche antierythrozytären Allo-Antikörper in der Allgemeinbevölkerung selten vorkommen (etwa 1 %), können sie bei regelmäßig Transfundierten in bis zu 10 % der Fälle auftreten.

Rh D-negative Mädchen und Frauen im gebärfähigen Alter dürfen, abgesehen von akut lebensbedrohlichen Situationen, in denen kein Rh D-negatives Blut schnell genug zur Verfügung gestellt werden kann, aufgrund des Immunisierungsrisikos mit dem nachfolgenden Risiko eines Morbus haemolyticus neonatorum (MHN) keine Rh D-positiven Erythrozytenkonzentrate erhalten (4). Grundsätzlich sollte bei transfusionspflichtigen Mädchen und Frauen im gebärfähigen Alter darüber hinaus das Risiko von Immunisierungen gegen Hauptmerkmale im Rh-System wie C, c, D, E oder e sowie gegen das Merkmal K mit nachfolgendem MHN-Risiko durch entsprechende Auswahl kompatibler Erythrozytenkonzentrate vermieden werden.

Durchführung einer Transfusion mit Erythrozytenkonzentraten

Vor geplanter Gabe von Erythrozytenkonzentraten – Notfalltransfusionen ausgenommen – muss vom behandelnden Arzt die Transfusionsanamnese (Kasten 3) erhoben werden. Frühestmöglich vor Standard-Eingriffen sollte der Patient über die Möglichkeit einer Bluttransfusion schriftlich und mündlich aufgeklärt werden. Hierfür eignen sich standardisierte Aufklärungsbögen, die im Aufklärungsgespräch um besprochene Details ergänzt und nach Unterzeichnung durch Arzt und Patient dem Patienten in Kopie zur Verfügung gestellt werden. Inhalte der Aufklärung vor Transfusion sollten mindestens den Ablauf einer Bluttransfusion, deren Risiken, mögliche Komplikationen und Nebenwirkungen sowie die Alternativen einer Transfusion umfassen. Wird beim Eingriff eine Transfusionswahrscheinlichkeit von ≥ 10 % – nach hauseigenen Erfahrungen – erwartet, so ist über die Möglichkeit der autologen Hämotherapie wie beispielsweise der präoperativen Eigenblutspende aufzuklären.

Transfusionsanamnese und Überprüfung der Erythrozytenkonzentrate (EK) vor Transfusion
Kasten 3
Transfusionsanamnese und Überprüfung der Erythrozytenkonzentrate (EK) vor Transfusion

Das schriftliche Einverständnis des Patienten beziehungsweise seines gesetzlichen Vertreters ist einzuholen, bei Kindern entsprechend von den Erziehungsberechtigten. Eine möglichst frühe Aufklärung ermöglicht dem Patienten eine ausreichende Entscheidungsfrist. Ist aufgrund einer Notfall-Situation oder einer Bewusstlosigkeit des Patienten eine prätransfusionelle Aufklärung nicht möglich, so muss diese baldmöglich nach Ende der Bewusstlosigkeit nachgeholt werden (nachträgliche Sicherungsaufklärung).

Kommt vor einem geplanten invasiven oder operativen Eingriff eine Transfusion realistisch in Betracht, so sollten vom Patienten eine Blutgruppenbestimmung und ein aktueller Antikörpersuchtest (maximal drei Tage vor dem Eingriff) vorliegen. Diese sogenannte „Type & Screen“-Strategie hilft insbesondere beim Auftreten von Blutungskomplikationen. In einem solchen Fall liegt (Kreuz-)Blut bereits im Labor vor, die Blutgruppe und Antikörperstatus sind bekannt. Existieren aktuell und anamnestisch keine transfusionsrelevanten Antikörper, können bei akutem Transfusionsbedarf ungekreuzte Erythozytenkonzentrate der AB0-Blutgruppe des Patienten ausgegeben werden. Dies „schont“ die knappen Bestände an Erythozytenkonzentraten der Blutgruppe 0 für Notfälle, bei welchen die Blutgruppe initial unbekannt ist.

Bei positivem Antikörpersuchtest wird im Labor eine Antikörperidentifizierung angeschlossen. Liegen beim Patienten aktuell diagnostizierte oder vorbekannte transfusionsrelevante Antikörper vor, müssen vor planbaren Eingriffen kompatible, das heißt Antigen-negative Erythozytenkonzentrate nicht nur für den zu erwartenden perioperativen Bedarf, sondern auch für mögliche Komplikationen bereitgestellt werden. Dies bedingt eine enge Abstimmung zwischen Labor und behandelnden Ärzten.

Besteht für den geplanten Eingriff eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für die perioperative Gabe von Erythozytenkonzentraten (entsprechend einrichtungsspezifischer Daten), so soll präoperativ zusätzlich eine serologische Verträglichkeitsprobe zwischen Patientenplasma und Erythozytenkonzentraten („Kreuzprobe“) durchgeführt werden.

Anforderung

Die Anforderung von Erythrozytenkonzentraten muss in der Regel schriftlich oder elektronisch erfolgen. Blutpräparate sind verschreibungspflichtige Arzneimittel, die Anforderung eines Rezeptes ist damit erfüllt. Es bedarf der ärztlichen Unterschrift. Anforderungen für Notfalltransfusionen können auch telefonisch oder per Fax erfolgen. Der Ablauf einer Notfalltransfusion muss in der Transfusionsordnung festgelegt werden. Diese Abläufe müssen regelmäßig mit allen Beteiligten praktisch geübt werden.

Auf den aktuellen Anforderungsscheinen beziehungsweise im elektronischen Anforderungsmodul des Blutdepots sollten folgende Angaben gemacht werden:

  • Patientenname, Vorname, Geburtsdatum, Behandlungsnummer
  • anfordernde Station und Lieferort (zum Beispiel Operationssaal)
  • Diagnose des Patienten sowie Transfusionsanamnese (Kasten 3).
  • Anzahl und Art der benötigten Blutpräparate
  • eventuell benötigte Sonderpräparationen (zum Beispiel bestrahlte Blutpräparate)
  • zeitliche Dringlichkeit der Transfusion; gegebenenfalls weiterer absehbarer Bedarf
  • Datum und Unterschrift des Arztes (leserlich!) sowie Rückrufnummer.

Vorbereitung und Durchführung der Transfusion sowie praktische Tipps

Die Blutentnahmeröhrchen für Blutgruppenbestimmung, Antikörpersuchtest und eventuell Kreuzprobe müssen vor der Blutentnahme beschriftet werden. Sinnvoll ist die Verwendung von Patientenetiketten. Die Röhrchen müssen mindestens mit Name, Vorname und Geburtsdatum des Patienten versehen werden. Ist eine Identifikation zum Beispiel bei einem Unfallopfer nicht möglich, so sollten Regelungen für die Röhrchenbeschriftung getroffen werden, beispielsweise durch Bereitstellung von vorgedruckten „NN (= no name)“-Etikettensätzen, die eine fortlaufende Nummer tragen. Die Blutabnahme in unbeschriftete Röhrchen, einer der Hauptgründe für Verwechslungen, darf nicht vorkommen.

Vor der Blutabnahme muss eine Identitätskontrolle am Patientenbett erfolgen. Die durchführende Person sollte den Patienten nach eindeutig identifizierenden Daten wie Geburtsdatum, Anschrift, Name und Vorname fragen. Es erfolgt ein Abgleich der Patientendaten mit der Röhrchenbeschriftung sowie dem Anforderungsschein. Nach der Blutentnahme werden auf dem Anforderungsschein das Datum der Blutentnahme notiert und der Anforderungsschein unterschrieben. Der Blutpräparate anfordernde Arzt muss gegebenenfalls zusätzlich unterschreiben. Der Arzt trägt grundsätzlich die Verantwortung für die Anforderung und auch für die gegebenenfalls delegierte Tätigkeit der Blutentnahme, somit für die Identität der Blutprobe. Vor Gabe von Erythrozytenkonzentraten müssen die in Kasten 3 genannten Überprüfungen erfolgen.

AB0-Identitäts- oder „Bedside“-Test

Für die Patientensicherheit ist der AB0-Identitätstest wichtig, der als „Bedside“-Test am Patientenbett vom Arzt durchgeführt, beurteilt und dokumentiert werden muss. Die Überprüfung der AB0-Eigenschaften des Empfängers ist obligat. Das Ergebnis muss mit der AB0-Blutgruppe des Erythrozytenkonzentrates und der dokumentierten Blutgruppe auf den Begleitscheinen verglichen werden. Das Ergebnis von Identitätskontrolle und AB0-Identitätstest ist in der Patientenakte mit Datum, Uhrzeit und Namenskürzel des Arztes zu dokumentieren. Nur bei Eigenblutpräparaten muss zusätzlich auch das Erythrozytenkonzentrat getestet werden, bei Fremdblutpräparaten genügt der AB0-Identitätstest beim Empfänger. Der AB0-Identitätstest ist vor jeder Gabe eines Erythrozytenkonzentrates – auch im Notfall – zwingend durchzuführen. Der „Bedside“-Test sollte immer dann wiederholt werden, wenn sich im „Viererverband“: „ein Arzt, ein Patient, ein Raum, ein Zeitpunkt“ mindestens ein Parameter ändert.

Durchführung der Gabe von Erythrozytenkonzentraten

Die Transfusion eines Erythrozytenkonzentrates darf nur über ein Standard-Transfusionsgerät mit Filter (Porengröße: 170–230 μm) erfolgen, niemals über ein Infusionssystem, welches keinen Transfusionsfilter enthält. Bei mehreren Erythrozytenkonzentraten erfolgt die Transfusion der einzelnen Präparate außer bei Massivtransfusionen nacheinander. Die Transfusion sollte über einen eigenen venösen Zugang erfolgen, Medikamente oder Infusionslösungen dürfen nicht zugemischt beziehungsweise über denselben Zugang zeitgleich verabreicht werden. Bei Transfusion über einen zentralen Venenkatheter ist zu beachten, dass über den „Transfusionsschenkel“ keine andere parenterale Lösung gleichzeitig appliziert wird.

Die Einleitung der Transfusion erfolgt durch den Arzt. Er hat dafür zu sorgen, dass während der Gabe von Erythrozytenkonzentraten und danach eine Überwachung des Patienten gewährleistet ist. Während und nach der Transfusion muss ein Arzt unmittelbar erreichbar sein, um bei Nebenwirkungen schnell eingreifen zu können. Ambulante Empfänger von Erythrozytenkonzentraten müssen auf eventuell verzögert eintretende Nebenwirkungen hingewiesen werden. Alle Patienten sollten nach der Transfusion noch für etwa eine Stunde nachbeobachtet werden.

Müssen in seltenen Fällen die Erythrozytenkonzentrate vor Transfusion auf Körpertemperatur angewärmt werden, so darf dies nur mit Hilfe zertifizierter Blutwärmegeräte geschehen. Ein angewärmtes Erythrozytenkonzentrat ist dann schnellstmöglich dem Empfänger zu verabreichen. „Angestochene“ (eröffnete) Erythrozytenkonzentrate sind innerhalb von maximal sechs Stunden zu transfundieren. Nach der Transfusion ist das Transfusionssystem steril zu verschließen und mit dem leeren Beutel 24 Stunden bei + 1 °C bis + 10 °C aufzubewahren.

Dokumentation der Gabe von Erythrozytenkonzentraten

In der Patientenakte sollten folgende Aspekte dokumentiert werden:

  • Aufklärung und klinische Indikationsstellung zur Transfusion
  • Ergebnisse von Identitätskontrolle und AB0-Identitätstest
  • Produktbezeichnung
  • Hersteller und Präparatenummer (Charge) – die letztgenannten drei sind im Barcode auf dem Beutel des Erythrozytenkonzentrates zusammengefasst
  • Datum und Uhrzeit der Gabe des Erythrozytenkonzentrates
  • gegebenenfalls Nebenwirkungen und anwendungsbezogene Wirkungen wie Verbesserung der klinischen Symptomatik sowie Anstieg des Hb-Wertes.

Neben der patientenbezogenen Dokumentation muss die Dokumentation auch „produktbezogen“ erfolgen. Heute erfolgt diese produktbezogene Chargendokumentation häufig mit Hilfe eines EDV-Systems oder im Labor. Diese Dokumentation ist über einen Zeitraum von 30 Jahren aufzubewahren, so dass ein Zugriff auf die Daten zum Zweck der Rückverfolgung möglich ist.

Sonderpräparate

Bestrahlte Erythrozytenkonzentrate

Trotz Leukozytendepletion können in Erythrozytenkonzentraten einzelne vermehrungsfähige Spenderlymphozyten vorhanden sein, die bei immunkompromittierten Empfängern (beispielsweise Patienten mit Non-Hodgkin-Lymphom) zu einer transfusionsassoziierten Graft-versus-Host-Erkrankung (ta-GvHD) führen können. Deshalb müssen die Erythrozytenkonzentrate in solchen Situationen vor Transfusion mit mindestens 30 Gy bestrahlt werden. Dies ist bei der Bestellung der Erythrozytenkonzentrate im Blutdepot auf der Anforderung anzugeben. Bestrahlte Erythrozytenkonzentrate sind aufgrund der bestrahlungsinduzierten Kaliumerhöhung im Präparat nur begrenzt lagerbar und sollten – speziell bei Kindern und Patienten mit Niereninsuffizienz – lediglich dann von der Blutbank abgefordert werden, wenn die Transfusion innerhalb der folgenden 24 h durchgeführt werden soll. Die maximale Lagerdauer bestrahlter Erythrozytenkonzentrate ist von der jeweiligen Zulassung der Produkte abhängig und wird auf der Gebrauchs- und Fachinformation ausgewiesen, die jedem Erythrozytenkonzentrat vom Hersteller beigegeben wird (eKasten 1).

Indikationen für die Bestrahlung von EK zur Prophylaxe einer ta-GvHD
eKasten 1
Indikationen für die Bestrahlung von EK zur Prophylaxe einer ta-GvHD

Gewaschene Erythrozytenkonzentrate

Gewaschene Erythrozytenkonzentrate sind nur sehr selten indiziert. Es empfiehlt sich die Rücksprache mit dem zuständigen Transfusionsmediziner.

Kryokonservierte Erythrozytenkonzentrate

Bei Patienten mit multiplen transfusionsrelevanten Antikörpern oder Antikörpern gegen hochfrequente Antigene muss in Einzelfällen auf extrem seltene, kryokonservierte Erythrozytenkonzentrate zurückgegriffen werden. Eine besonders frühzeitige Kontaktaufnahme mit dem zuständigen Transfusionsmediziner ist unbedingt erforderlich.

Kontraindikationen, Risiken, Nebenwirkungen

Bei korrekter Indikationsstellung und Beachtung der Transfusionstrigger gibt es keine Kontraindikationen für die Gabe von Erythrozytenkonzentraten. Die serologische Verträglichkeit sollte durch die oben genannten Untersuchungen gewährleistet sein. Bei Patienten vor hämatopoietischer Stammzell-Transplantation ist eine Gabe von Erythrozytenkonzentraten von Blutsverwandten oder vom möglichen Stammzellspender strikt zu vermeiden. Einige Glaubensgemeinschaften leben besondere Gebote im Umgang mit Blut und Transfusionen, die es mit den Patienten zu diskutieren und zu beachten gilt.

Die Transfusion von zellulären Blutpräparaten als „Transplantation des flüssigen Organs Blut“ stellt eine immunologische Herausforderung für den Empfängerorganismus dar. Ob eine so ausgelöste Immunmodulation (TRIM: transfusion related immunomodulation) einen negativen Einfluss auf das postoperative Ergebnis hat, ist derzeit Gegenstand klinischer Untersuchungen. Diese Studienergebnisse werden zeigen, ob der aus retrospektiven Beobachtungen postulierte Zusammenhang zwischen TRIM und negativem Ergebnis einer prospektiven Überprüfung standhält. Es ist zu beachten, dass die präoperative Anämie ein schweregradabhängiger, ansonsten unabhängiger Korrelationsfaktor für eine erhöhte perioperative Morbidität und Sterblichkeit darstellt. Dies konnte sowohl für Eingriffe der koronaren Bypass-Chirurgie (16), als auch für große nicht-herzchirurgische Eingriffe (5) sowie für die der Kolon- und Rektum-Chirurgie (17) gezeigt werden.

Studien aus den letzten zwei Jahren (1820) zeigen, dass sowohl die präoperative Anämie vor koronarer Bypass-Chirurgie als auch die Transfusion zum perioperativen Risiko beizutragen scheinen. Eine Metaanalyse der prospektiven Studien zu restriktiven Transfusionstriggern kam zu dem Ergebnis (18), dass Patienten unter restriktiven Transfusionsstrategien unter weniger periprozeduralen Infektionen zu leiden scheinen als Patienten unter einer liberalen Transfusionsstrategie. Man kann akute von verzögerten sowie immunologisch- von nicht-immunologisch ausgelösten Transfusionsreaktionen unterscheiden (eTabelle). Geschätzte Häufigkeiten der Transfusionsnebenwirkungen, Pathophysiologie, Behandlung und Prophylaxe sind in Tabelle 3 a,b aufgeführt.

Häufigkeiten, Pathophysiologie und Behandlung unerwünschter Arzneimittelwirkungen von Blutpräparaten sowie deren Prophylaxe
Tabelle 3a
Häufigkeiten, Pathophysiologie und Behandlung unerwünschter Arzneimittelwirkungen von Blutpräparaten sowie deren Prophylaxe
Häufigkeiten, Pathophysiologie und Behandlung unerwünschter Arzneimittelwirkungen von Blutpräparaten sowie deren Prophylaxe
Tabelle 3b
Häufigkeiten, Pathophysiologie und Behandlung unerwünschter Arzneimittelwirkungen von Blutpräparaten sowie deren Prophylaxe
Einteilung der unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) von Erythrozytenkonzentraten
eTabelle
Einteilung der unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) von Erythrozytenkonzentraten

Neben der beschriebenen Dokumentation in der Patientenakte gelten für Nebenwirkungen auch Meldeverpflichtungen nach dem Transfusionsgesetz (2, 3) (eKasten 2) wenn:

Meldeverpflichtungen von unerwünschten
Ereignissen und Nebenwirkungen
nach Transfusionsgesetz und Richtlinien
eKasten 2
Meldeverpflichtungen von unerwünschten Ereignissen und Nebenwirkungen nach Transfusionsgesetz und Richtlinien
  • sie im Verdacht eines kausalen Zusammenhangs mit der Gabe von Erythrozytenkonzentraten stehen
  • unerwünschte Ereignisse im zeitlichen Zusammenhang mit der Gabe von Erythrozytenkonzentraten auftreten, wobei ein kausaler Zusammenhang nicht unbedingt bestehen muss.

Interessenkonflikt

Dr. Müller erhielt Honorare für Gutachtertätigkeiten von Novartis Pharmaceutical Coperation. Für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen wurde er honoriert von Fresenius KABI und Cerus. Des Weiteren erhielt er Gelder für ein von ihm initiiertes Forschungsvorhaben von Cerus.

Prof. Seifried und Dr. Geisen erhielten Gelder für ein von ihnen initiiertes Forschungsvorhaben von Cerus.

Prof. Zacharowski erhielt Honorare für Beratertätigkeiten von Vifor Pharma. Ihm wurden Teilnahmegebühren für Fortbildungsveranstaltungen und Reisekosten erstattet und er erhielt Honorare für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen von B. Braun, CSL Behring, Fresenius KABI und Vifor Pharma. Für ein von ihm initiiertes Forschungsvorhaben erhielt er Gelder von Fresenius KABI, B. Braun, Vifor Pharma und CSL Behring.

Prof. Tonn erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 13. 6. 2014, revidierte Fassung angenommen: 6. 5. 2015

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Markus M. Müller
Institut für Transfusionsmedizin und Immunhämatologie
DRK-Blutspendedienst Baden-Württemberg – Hessen gemeinnützige GmbH
Sandhofstraße 1, 60528 Frankfurt am Main
m.mueller@blutspende.de

Zitierweise
Müller M, Geisen C, Zacharowski K, Tonn T, Seifried E: Transfusion of packed red cells—indications, triggers and adverse events. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 507–18. DOI: 10.3238/arztebl.2015.0507

@eTabelle und eKästen:
www.aerzteblatt.de/15m0507 oder über QR-Code

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Paul-Ehrlich-Institut (PEI, Langen; Hrsg.): Hämovigilanzbericht des Paul-Ehrlich-Instituts 2011/12 – Auswertung der Meldungen von schwerwiegenden Transfusionsreaktionen nach § 63 c AMG: www.pei.de/haemovigilanzbericht (last accessed on 19 December 2014)
2.
Gesetz zur Regelung des Transfusionswesens (Transfusionsgesetz – TFG); Geltung ab 01. 07. 1998, Stand: zuletzt geändert durch Art. 12 des Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom 17. 07. 2009 (BGBl. I S. 2012).
3.
Bundesärztekammer: Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Hämotherapie) – Aufgestellt gemäß Transfusionsgesetz von der Bundesärztekammer im Einvernehmen mit dem Paul-Ehrlich-Institut; Gesamtnovelle 2005 – mit Richtlinienanpassung 2010; Deutscher Ärzte-Verlag, Köln; 2010.
4.
Wissenschaftlicher Beirat der Bundesärztekammer: Querschnitts-Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten – Herausgegeben von der Bundesärztekammer auf Empfehlung ihres Wissenschaftlichen Beirats; 4. überarbeitete Auflage; Deutscher Ärzte-Verlag, Köln, 2014.
5.
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Institut für Transfusionsmedizin und Immunhämatologie, Universitätsklinikum der Goethe-Universität Frankfurt am Main: Dr. med. Müller, Dr. med. Geisen, Prof. Dr. med. Dr. h.c. Seifried
Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie (KAIS), Universitätsklinikum der Goethe-Universität Frankfurt am Main: Prof. Dr. Dr. med. Zacharowski
Lehrstuhl für Transfusionsmedizin der medizinischen Fakultät Carl Gustav Carus der technischen Universität (TU) Dresden: Prof. Dr. med. Dr. h.c. Tonn
Vier Fragestellungen zu klinischen Begleitumständen vor Transfusion
Kasten 1
Vier Fragestellungen zu klinischen Begleitumständen vor Transfusion
Physiologische Transfusionstrigger, die auf eine anämische Hypoxie hinweisen können
Kasten 2
Physiologische Transfusionstrigger, die auf eine anämische Hypoxie hinweisen können
Transfusionsanamnese und Überprüfung der Erythrozytenkonzentrate (EK) vor Transfusion
Kasten 3
Transfusionsanamnese und Überprüfung der Erythrozytenkonzentrate (EK) vor Transfusion
Entscheidungshilfe zur Gabe von Erythrozytenkonzentraten nach anamnestischen und klinischen Befunden und Hb-Wert
Tabelle 1
Entscheidungshilfe zur Gabe von Erythrozytenkonzentraten nach anamnestischen und klinischen Befunden und Hb-Wert
Kompatible Erythrozytenkonzentrat (EK)-Transfusion
Tabelle 2
Kompatible Erythrozytenkonzentrat (EK)-Transfusion
Häufigkeiten, Pathophysiologie und Behandlung unerwünschter Arzneimittelwirkungen von Blutpräparaten sowie deren Prophylaxe
Tabelle 3a
Häufigkeiten, Pathophysiologie und Behandlung unerwünschter Arzneimittelwirkungen von Blutpräparaten sowie deren Prophylaxe
Häufigkeiten, Pathophysiologie und Behandlung unerwünschter Arzneimittelwirkungen von Blutpräparaten sowie deren Prophylaxe
Tabelle 3b
Häufigkeiten, Pathophysiologie und Behandlung unerwünschter Arzneimittelwirkungen von Blutpräparaten sowie deren Prophylaxe
Indikationen für die Bestrahlung von EK zur Prophylaxe einer ta-GvHD
eKasten 1
Indikationen für die Bestrahlung von EK zur Prophylaxe einer ta-GvHD
Meldeverpflichtungen von unerwünschten
Ereignissen und Nebenwirkungen
nach Transfusionsgesetz und Richtlinien
eKasten 2
Meldeverpflichtungen von unerwünschten Ereignissen und Nebenwirkungen nach Transfusionsgesetz und Richtlinien
Einteilung der unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) von Erythrozytenkonzentraten
eTabelle
Einteilung der unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) von Erythrozytenkonzentraten
1.Paul-Ehrlich-Institut (PEI, Langen; Hrsg.): Hämovigilanzbericht des Paul-Ehrlich-Instituts 2011/12 – Auswertung der Meldungen von schwerwiegenden Transfusionsreaktionen nach § 63 c AMG: www.pei.de/haemovigilanzbericht (last accessed on 19 December 2014)
2.Gesetz zur Regelung des Transfusionswesens (Transfusionsgesetz – TFG); Geltung ab 01. 07. 1998, Stand: zuletzt geändert durch Art. 12 des Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom 17. 07. 2009 (BGBl. I S. 2012).
3.Bundesärztekammer: Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Hämotherapie) – Aufgestellt gemäß Transfusionsgesetz von der Bundesärztekammer im Einvernehmen mit dem Paul-Ehrlich-Institut; Gesamtnovelle 2005 – mit Richtlinienanpassung 2010; Deutscher Ärzte-Verlag, Köln; 2010.
4.Wissenschaftlicher Beirat der Bundesärztekammer: Querschnitts-Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten – Herausgegeben von der Bundesärztekammer auf Empfehlung ihres Wissenschaftlichen Beirats; 4. überarbeitete Auflage; Deutscher Ärzte-Verlag, Köln, 2014.
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24.Hourfar MK, Jork C, Schottstedt V, et al.: Experience of German Red Cross blood donor services with nucleic acid testing: results of screening more than 30 million blood donations for human immunodeficiency virus-1, hepatitis C virus, and hepatitis B virus. Transfusion 2008; 48: 1558–66 CrossRef MEDLINE
25. Murphy GJ, Pike K, Rogers CA, et al.: Liberal or Restrictive Transfusion after Cardiac Surgery. New Engl J Med 2015; 372: 997–1008 CrossRef MEDLINE

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Petrosilius
am Freitag, 17. Juli 2015, 17:18

Fragen im Heft gelöst aber nix Punkte

huhuu, wo gibts die Points?

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Fragen im Heft gelöst aber nix Punkte

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