Schlaganfall: Erfolgreiche Revaskularisierung der Hirnarterien mithilfe von Ultraschall

Freitag, 17. Februar 2006

Kissimmee/Florida - Ein spezieller Katheter, der das Fibrinolytikum tPA freisetzt und gleichzeitig Ultraschallwellen aussendet, hat sich in einer US-Studie als viel versprechender neuer Ansatz in der Behandlung des Schlaganfalls erwiesen. Dies zeigen die Ergebnisse der zweiten Interventional Management of Stoke Study (IMS-II), die auf der International Stroke Conference der American Heart Association vorgestellt wurden.

Bisher besteht die Standardbehandlung des Schlaganfalls in der intravenösen Gabe des Fibrinolytikums tPA. Diese Therapie kann zwar vielfach das Ausmaß der Behinderungen verringern, wenn sie rechtzeitig, das heißt innerhalb eines kurzen Zeitfensters von idealerweise weniger als 3 Stunden gegeben wird. Eine Reduktion der Sterblichkeit wurde aber in der maßgeblichen Studie, dem „tPA Stroke Trial“ des US-National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS), nicht erzielt.

Viele Forschergruppen arbeiten an einer Optimierung der Fibrinolyse. Eine Möglichkeit besteht in der intra-arteriellen Applikation von tPA, die im Zeitalter der interventionellen Kardiologie keine großen technischen Schwierigkeiten mehr aufwirft. Eine US-Firma hat vor Jahren hierfür einen Spezialkatheter entwickelt. Sein Besonderheit: Er kann nicht nur an seiner Spitze ein Medikament freisetzen, sondern auch Ultraschallwellen aussenden. Diese Therapie, die auch als endovaskuläre Sonothrombolyse bezeichnet wird, ist Gegenstand der „Interventional Management of Stoke Study“ (IMS), die das NINDS zusammen mit dem Hersteller des Katheters durchführen lässt. In dieser Pilotstudie wird die intra-arterielle Fibrinolyse mit der konventionellen intravenösen Fibrinolyse kombiniert.

Zunächst wurde die Studie (als IMS-I) noch mit einem konventionellen Katheter durchgeführt. Der Spezialkatheter kam erst bei der Folgestudie IMS-II zum Einsatz. Deren Ergebnisse wurden jetzt auf der Tagung in Kissimmee/Florida von Joseph Broderick von der Universität von Cincinnati vorgestellt. In der offenen IMS-II-Studie, an der sich 13 nordamerikanische Zentren beteiligen, wurden bisher 73 Patienten mit schwerem Schlaganfall eingeschlossen, bei denen der Insult nicht länger als 3 Stunden zurücklag. Bei 52 Patienten gelang es, einen Thrombus zu lokalisierten. Über den Katheter wurden bis zu 22 mg tPA (zusätzlich zu der intravenösen Dosis) appliziert. Bei 34 Patienten wurden dann noch Ultraschallwellen auf das Blutgerinnsel „geschossen“. Laut Broderick wurde bei 69 Prozent eine (teilweise oder komplette) Revaskularisierung erreicht, was ein besseres Ergebnis war als in IMS-I, wo 55 Prozent der Gefäße teilweise oder ganz eröffnet werden konnten.

Auch die klinischen Ergebnisse waren besser. Die Wahrscheinlichkeit, dass die Patienten 3 Monate nach dem Schlaganfall eine funktionelle Unabhängigkeit erreichten, lag nach den Angaben der Autoren um 65 Prozent höher als bei den Patienten, die in IMS-I nur eine intravenöse Therapie erhalten hatten. Dabei soll die aggressivere Therapie in IMS-II nicht zu einem Anstieg der Sterblichkeit geführt haben. In beiden Studien starben 16 Prozent der Patienten, was weniger ist als im “tPA Stroke Trial”, in der die Sterblichkeit 21 Prozent betragen hatte. Broderick wies aber auch darauf hin, dass die Blutungsrate in IMS-II mit 11 Prozent fast doppelt so hoch war wie in IMS-I (6,3 Prozent). 

Insgesamt wurden die Ergebnisse vom NINDS als so positiv bewertet, dass die Durchführung einer Phase-III-Studie bereits beschlossen ist. An der Studie sollen etwa 900 Patienten aus den USA und Kanada teilnehmen. Die randomisierte kontrollierte Studie vergleicht mehrere Ansätze. Eine Kontrollgruppe erhält nur eine intravenöse tPA-Standardtherapie. In drei weiteren Armen wird eine intra-arterielle tPA-Lyse durchgeführt, entweder ohne weitere Intervention oder als Sonothrombolyse oder, im dritten Arm, mit einem anderen Spezialkathether, der das Blutgerinnsel mechanisch entfernt und als „Merci Retriever“ in den USA bereits zugelassen ist. /rme