Depression: Alternativen nach dem Versagen der Ersttherapie

Mittwoch, 5. April 2006

Dallas - Nach dem Versagen der Erstbehandlung einer Major-Depression erzielt einer von drei Patienten eine Remission, wenn die Medikation um ein zweites Medikament ergänzt wird. Wenn die Ärzte auf eine Monotherapie mit einem anderen Wirkstoff wechseln, stehen die Chancen eins zu vier. Dies zeigen zwei Publikationen aus der Phase 2 der STAR*D-Studie (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression) im New England Journal of Medicine.

Die STAR*D-Studie ist die bisher größte Langzeitstudie zur Behandlung der Depression. Zwar gibt es mittlerweile mehr als ein Dutzend Medikamente, doch für die Zulassung müssen die Hersteller nur die Sicherheit und die Überlegenheit im Placebovergleich nachweisen, wozu in der Regel nur Kurzzeitstudien durchgeführt werden. Es ist jedoch nicht ungewöhnlich, dass die Medikamente nicht zu einer Besserung führen. Für die Ärzte stellt sich dann die Frage, ob sie den Wirkstoff wechseln oder einen zweiten Wirkstoff hinzugeben. Genau diese Frage wurde in der vom US-National Institute of Mental Health gesponserten Studie untersucht.

Teilnehmen konnten Patienten, die in der ersten Phase der STAR*D-Studie unter einer 14-wöchigen Behandlung mit dem Antidepressivum Citalopram keine Remission erzielt hatten oder die Medikamente nicht vertragen hatten. Die 1.439 Patienten konnten dann auf ein anderes Medikament wechseln, wofür sich 727 Patienten entschieden. Sie konnten alternativ auch zusätzlich ein zweites Medikamente einnehmen, was 565 Patienten bevorzugten.

Die 727 „Wechsler“ wurden auf drei Gruppen randomisiert, in denen sie mit Sertralin (ein selektiver Serotonin-Reuptake-Inhibitor, SSRI), Bupropion-SR (es hemmt die Wiederaufnahme von Dopamin und Nordadrenalin; in Deutschland vor allem als Nikotinentwöhnungsmittel eingesetzt) oder mit Venlafaxine-XR (ein Serotonin-Noradrenalin-Reuptake-Inhibitor) behandelt wurden. Die Mittel sind in den USA häufig eingesetzte Vertreter der jeweiligen Wirkstoffgruppe. Wie John Rush vom Southwestern Medical Center in Dallas und Mitarbeiter berichten, wurden 25 Prozent der Patienten innerhalb von 14 Wochen nach dem Switch symptomfrei, wobei es keine Unterschiede zwischen den drei Gruppen gab. Auch hinsichtlich der Sicherheit und Verträglichkeit waren alle drei Medikamente gleichwertig. Da die Studie nicht placebokontrolliert war, lässt sich nicht ausschließen, dass der eine oder andere nicht auch ohne Medikamente symptomfrei geworden wäre. Andererseits kommen die Studien den Verhältnissen im klinischen Alltag sehr nahe, wie der Editorialist David Rubinow von der Universität von North Carolina in Chapel Hill schreibt (NEJM 2006; 354: 1305-7). Die Ergebnisse könnten Ärzten und Patienten Mut machen, nach dem ersten vergeblichen Therapieversuch nicht sofort aufzugeben. 

Die 565 Patienten, die sich für eine Kombinationstherapie („Augmentation“) entschieden, wurden auf zwei Gruppen randomisiert. Die eine Gruppe erhielt zusätzlich zu dem SSRI Citalopram, das sie ohne Erfolg in der Phase I der Studie eingenommen hatten, den Wirkstoff Bupropion-SR. In der anderen Gruppe wurde Citalopram durch Buspiron (ein partieller Agonist am postsynaptischen 5-Hydroxytryptamin-1A Rezeptor, der die Wirkung der SSRI verstärkt) augmentiert. Wie Madhukar Trivedi vom Southwestern Medical Center in Dallas und Mitarbeiter berichten, kam es in beiden Armen bei einem Drittel der Patienten innerhalb von 14 Wochen zu einer Remission. In diesem Endpunkt gab es zwischen beiden Kombinationen keine Unterschiede. Allerdings führte die Augmentation mit Bupropion zu einer stärkeren Linderung der Symptome.

Die Studie zeigt laut Trivedi, das die Augmentation ein gangbarer Weg ist. Bei einigen Patienten könne auch eine initiale Kombinationstherapie erwogen werden, was aber in der Studie nicht untersucht wurde. Ursprünglich sollten die beiden Studien auch die Frage klären, ob der Wechsel auf ein anderes Medikament oder die Augmentierung der bessere Weg ist, wenn die Initialtherapie nicht zum Erfolg führt. Die Ergebnisse liegen aber so dicht beieinander, dass die Studie eine Antwort darauf schuldig bleibt. Für Ärzte und Patienten bedeutet dies, dass sie nach einer ausbleibenden Wirkung oder bei Nebenwirkung eine größere Auswahl an Optionen haben. /rme