Multiple Sklerose: Wie sicher ist die Frühdiagnose mit der Kernspintomographie?

Montag, 27. März 2006

ddp

Bristol - Die Leitlinien zur multiplen Sklerose (MS) fordern heute einen möglichst frühen Beginn der verlaufsmodifizierenden Therapie. Doch die für die Diagnose verwendeten so genannten McDonald-Kriterien können zu einer „Überdiagnose“ und „Übertherapie“ der multiplen Sklerose verleiten, befürchten Mediziner im Britischen Ärzteblatt BMJ (2006; doi:10.1136/bmj.38771.583796.7C) nach einer systematischen Literatur-Analyse.

Der sehr variable Verlauf der multiplen Sklerose macht eine Diagnose nicht einfach. Sicherheit besteht eigentlich erst, wenn die „räumliche und zeitliche Dissemination“ der Läsionen belegt ist. In der Vergangenheit konnte deshalb frühestens nach dem zweiten Schub mit einer verlaufsmodifizierenden Therapie begonnen werden, was unter Umständen Jahre dauern kann. In den letzten Jahren haben sich jedoch in den meisten Ländern die Kriterien durchgesetzt, die im Jahr 2001 ein auf Initiative der Nationalen MS-Gesellschaft der USA und der Internationalen Föderation der MS-Gesellschaften (MSIF) zusammengetretenes Komitee erarbeitet hat, das nach ihrem Leiter, dem britischen Neurologen Ian McDonald, benannt wurde.

Sie machen eine Diagnose bereits 3 Monate nach dem ersten Schub möglich, wenn zu diesem Zeitpunkt neue Läsionen in der Kernspintomographie (MRI) an anderer Lokalisation als beim vorangegangenen Schub vorhanden sind. Der Nachweis der „räumlichen und zeitlichen Dissemination“ wird also von der Klinik auf die bildgebenden Verfahren verlegt. Das Risiko besteht darin, dass bei einigen Patienten auf die MRI-Läsionen niemals ein zweiter Schub folgt.

Der Frage nach der diagnostischen Sicherheit der McDonald-Kriterien sind bislang 29 Studien nachgegangen, die Penny Whiting, Sozialmedizinerin aus Bristol, im Auftrag des Medical Research ausgewertet hat. Jede dieser Studien verglich die McDonald Kriterien-mit den früheren Kriterien, die mindestens einen zweiten Schub für die Diagnosestellung forderten. Die durchschnittliche Nachbeobachtungszeit der Studien betrug nur 14 Monate, viel zu kurz für eine abschließende Bewertung, so Whiting, die weitere methodologische Schwächen der Studien hervorhebt. Nur zwei der 29 Studien hatten eine Nachbeobachtungszeit von 10 Jahren oder länger. Nach diesen Studien beträgt die Wahrscheinlichkeit, dass es nach einem ersten Schub zu einer MS kommt bei etwa 60 Prozent. Die McDonald-Kriterien erhöhen die Wahrscheinlichkeit auf 75 bis 84 Prozent. Doch auch wenn die McDonald-Kriterien negativ ausfallen, erkranken noch 43 bis 57 Prozent der Personen, die einen ersten Schub erlitten hatten. 

Wenn die Daten Whitings stimmen, dann würde heute eine größere Zahl von Menschen ohne MS mit den teuren verlaufsmodifizierenden Therapien behandelt, was nicht nur das Budget der Kassen belastet, sondern auch die Schein-Patienten, die neben den Nebenwirkungen auch dem Stress ausgesetzt sind, dass sie an einer tödlichen Erkrankung leiden. Andererseits würde der Verzicht auf eine frühe Therapie unter Umständen bedeuten, dass einigen Patienten die Chance auf eine langfristige Verzögerung der Behinderungen genommen wird. Da die MS sehr variabel ist und sehr langsam schreitet, wird sich diese Unsicherheit auf absehbare Zeit kaum klären lassen. /rme