Alkoholabhängigkeit: Naltrexon und ärztliche Schulung halten Patienten abstinent

Mittwoch, 3. Mai 2006

Charleston/South Carolina - Eine intensive Beratung in der Arztpraxis kann in Kombination mit der Verordnung von Naltrexon Patienten mit Alkoholproblemen die Abstinenz erleichtern. Die Wirkung war in einer US-Studie im amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2006; 295: 2003-2017) ebenso gut wie eine externe Psychotherapie. Der Wirkstoff Acamprosat enttäuschte in der Studie.

Die Combined Pharmacotherapies and Behavioral Interventions (COMBINE) Studie ist größte Studie, die jemals zur Unterstützung der Abstinenz bei Alkoholabhängigen durchgeführt wurde. Sie wurde im Jahr 2001 vom US-National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) begonnen. An 11 Universitäten wurden damals 1.383 Alkoholabhängige nach ihrem Entzug auf neun Behandlungsarme randomisiert. In acht Behandlungsarmen wurde den Patienten ein so genanntes Medical Management (MM) angeboten.

MM umschreibt eine Beratung durch einen Arzt oder eine Krankenschwester an neun Terminen. In einem Eingangsgespräch (90 Minuten) wurde die Diagnose gestellt und die Alkoholabhängigkeit thematisiert. Der Patient erhielt seine Medikamente, ein Einnahmeplan wurde erstellt und der Patient wurde ermutigt, sich einer Selbsthilfegruppe anzuschließen. In den folgenden acht Sitzungen (jeweils 20 Minuten) wurde dann über auftretende Probleme gesprochen. Themen waren beispielsweise die Adhärenz oder Nebenwirkungen der Medikation und mögliche Alternativen.

In vier der acht MM-Arme erhielten die Patienten außer der Beratung Naltrexon (100 mg/die), Acamprosat (3 gr/die), beide Medikamente oder ein Placebo. In den vier anderen Gruppen erhielten die Patienten neben der MM und den genannten Medikamenten eine spezielle Form der Psychotherapie, die als kombinierte Verhaltens-Intervention (Combined Behavioral Intervention, CBI) bezeichnet wird. Dabei wurden in bis zu 20 Sitzungen (median 10) von jeweils 50 Minuten Dauer mehrere psychologische Ansätze kombiniert (kognitive Verhaltenstherapie, „12-step faciliation“, Motivationstraining und externe Unterstützung). Alle Ansätze hatten sich in früheren Studien als vorteilhaft erwiesen. Um die Placebo-Wirkung der Medikamente abschätzen zu können, erhielten die Patienten im neunten Studien-Arm nur eine spezielle Beratung (4 Sitzungen), aber keine Tabletten.

Zu den überraschenden Ergebnissen gehört, dass die Wirkung der MM, die in einer Arztpraxis durchgeführt wurde, durch die zusätzliche Verordnung einer CBI, die in der Regel von Psychologen angeboten wird, nicht verbessert wird. Dies gilt allerdings nur dann, wenn die Ärzte Naltrexon verordnen. Patienten unter MM plus Naltrexon blieben während der Therapiedauer an 80,6 Prozent der Tage abstinent. Patienten, die eine CBI plus MM plus Placebo erhalten hatten, waren an 79,2 Prozent der Tage abstinent. Unter CBI plus MM plus Naltrexon waren die Patienten an 77,1 Prozent der Tage abstinent. Die Unterschiede waren nicht signifikant, sodass sie als gleichwertig anzusehen sind. Auch unter MM plus Placebo waren die Patienten an 75,1 Prozent der Tage abstinent, was zeigt, dass die Worte des Arztes (oder einer Krankenschwester) möglicherweise einen größeren Einfluss haben als der Opiat-Antagonist Naltrexon. Es fehlte allerdings ein Arm mit Naltrexon ohne MM. Dagegen war die Verordnung des Glutamat-Antagonisten Acamprosat keine Unterstützung der MM. 

Um die gesamten Therapiewirkungen zusammenzufassen, wurde ein „global clinical outcome“ definiert. Die Odds Ratio auf eine gutes Ergebnis betrug 1,82 für Patienten mit MM plus CBI (aber ohne Naltrexon), 1,92 für Patienten mit MM plus CBI plus Naltrexon und 2,16 für Patienten mit MM plus Naltrexon (aber ohne CBI). Hier war die Beratung in der Arztpraxis der Überweisung an den Psychologen sogar überlegen. Doch die CBI hat möglicherweise die bessere Langzeitwirkung. Ein Jahr nach dem Ende der Therapie hatten sich die Ergebnisse in allen Gruppen angeglichen. Es bestand jedoch ein statistischer Trend hin zu einer besseren Abstinenz bei den Patienten, die zusätzlich zur MM noch eine CBI erhalten hatten. /rme