Neonatale Hyperbilirubinämie: Normale kognitive Entwicklung nach Phototherapie

Donnerstag, 4. Mai 2006

San Francisco - Mäßig erhöhte Bilirubinspiegel gefährden bei reifen gesunden Neugeborenen die spätere kognitive Entwicklung nicht, wenn die Kinder eine Phototherapie erhalten. Diesen Schluss legt eine Fall-Kontroll-Studie im New England Journal of Medicine (NEJM 2006; 354: 1889-1900) nahe, obwohl die Zahl der Fallberichte mit der gefürchteten Komplikation Kernikterus in den letzten Jahren angestiegen sein soll. 

Eine Hyperbilirubinämie ist der häufigste Befund bei Neugeborenen. Etwa 60 Prozent aller reifen gesunden Neugeborenen werden in den ersten Tagen nach der Geburt klinisch sichtbar gelb. In den allermeisten Fällen ist dies ein vorübergehendes Phänomen ohne Krankheitswert. Im Extremfall kann es jedoch zu einem Kernikterus mit schweren Behinderungen kommen. Die Grenze zwischen physiologischer Variante und pathologischem Verlauf ist nicht leicht zu ziehen. Die geltenden Leitlinien fordern (vereinfacht), dass die Gesamtbilirubinkonzentration 20 mg/dl nicht übersteigen sollte. Spätestens ab 25 mg/dl besteht eine Indikation zur Phototherapie mit der Option einer Austauschtransfusion, sollte es in den ersten Stunden nicht zu einem signifikanten Abfall des Gesamtbilirubins kommen (Einzelheiten siehe Leitlinien). Eine Austauschtransfusion wird immer als notwendig erachtet, wenn das Gesamtbilirubin auf über 30 mg/dl angestiegen ist (bei einen Alter unter 48 Stunden bereits ab 25 mg/dl).

Gesamtbilirubinwerte von über 30 mg/dl sind selten. Sie treten nur bei einem von 10.000 Neugeborenen auf. Werte von 25 mg/dl oder höher werden jedoch bei jedem 700. Neugeborenen erreicht. Die Grenzwerte für die Austauschtransfusion wurden wohl auch deshalb hoch angesetzt, um die Zahl der Austauschtransfusionen nicht unnötig zu erhöhen. Diese Grenze war jedoch umstritten. Kritiker befürchteten sogar eine Zunahme des Kernikterus. Wie Jon Watchko von der Universität Pittburgh im Editorial (NEJM 2006: 354: 1947-1949) anmerkt, hat die Zahl der Kernikterus-Erkrankungen seit Mitte der 80er-Jahre tatsächlich zugenommen. Mögliche Ursachen sind eine Zunahme der gestillten Kinder (steigert das Bilirubin) und die verkürzten Klinikaufenthalte nach Entbindungen (verhindert eine rechtzeitige Diagnose der Hyperbilirubinämie). Eine ineffektive Phototherapie scheidet nach den jetzigen Ergebnissen von Thomas Newman von der Universität von Kalifornien in San Francisco dagegen als Erklärung weitgehend aus. 

Die Gruppe hat prospektiv 140 Kinder mit neonataler Hyperbilirubinämie bis zum 5. Lebensjahr nachuntersucht. Die Gesamtbilirubinwerte lagen zwischen 25 und 30 mg/dl und die meisten Kinder wurden, wie dies die Leitlinien vorsehen, mit einer Phototherapie behandelt. Bei den Nachuntersuchungen konnten die US-Forscher keinerlei Spätschäden entdecken. Kein Kind hatte einen Kernikterus entwickelt, was angesichts der kleinen Fallzahl nicht unbedingt zu erwarten gewesen wäre. Auch die Intelligenz der Kinder (im Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence–Revised, WPPSI-R) und ihre visuell-motorische Entwicklung (im Beery–Buktenica Developmental Test of Visual-Motor Integration, 4. Auflage, VMI-4) unterschied sich nicht von einer Gruppe von 419 zufällig ausgewählten Kindern ohne neonatale Hyperbilirubinämie. 

Der Editorialist Watchko rät dennoch zur Vorsicht. Die meisten Kinder der Studie hatten Gesamtbilirubinwerte zwischen 25 und 26,9 md/dl. Auch wegen der rechtzeitigen Phototherapie waren drei Viertel der Kinder kürzer als 6 Stunden Gesamtbilirubinwerten von mehr als 25 mg/dl ausgesetzt und bei fast der Hälfte waren die Werte innerhalb von 24 Stunden auf unter 20 mg/dl abgefallen. Streng genommen gelten die Ergebnisse nur für diese Gruppe. Es ist deshalb auszuschließen, dass Kinder mit höheren Werten oder langsamerer Erholung ein erhöhtes Risiko auf kognitive Störungen haben. Dies könnte auch auf Kinder mit positivem direkten Antiglobulin-Test zutreffen. Eine kleine Untergruppe von neun Kindern in der aktuellen Studie hatte niedrige IQ-Werte gegenüber der Kontrollgruppe. /rme