Brustkrebs: Präventive Wirkung von Tamoxifen auch nach Therapieende

Mittwoch, 21. Februar 2007

London - Die Langzeitdaten zweier europäischer Studien bestätigen die brustkrebspräventive Wirkung von Tamoxifen. Eine Reduktion östrogenrezeptorpositiver Tumoren blieb danach auch über das Ende der Tamoxifentherapie hinaus nachweisbar. Ein Editoritalist fordert im Journal of the National Cancer Institute (JNCI) eine Neubewertung der Chemoprävention, dürfte aber schwerlich auf Zustimmung stoßen, zumal in beiden Studien kein Überlebensgewinn zu erkennen ist. 

Das „Anti-Östrogen“ Tamoxifen (heute als selektiver Östrogenrezeptormodulator bezeichnet, da er kein reiner Antagonist ist) ist eine etablierte Therapie bei östrogenrezeptorpositiven Tumoren, wo die Therapie mit Tamoxifen Rezidive verhindert und die Mortalität senkt. Auch in der Primärprävention des Mammakarzinoms wurde Tamoxifen in mehreren Studien untersucht; in den USA in zwei Studien des American National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) und in Europa in der International Breast Cancer Intervention Study (IBIS-I) und in einer Studie des Marsden Hospital in London. 

An den europäischen Studien beteiligten sich Frauen mit einem erhöhten Brustkrebsrisiko. In IBIS-1 hatten beispielsweise 62 Prozent Frauen eine positive Familienanamnese. Frühere Publikationen hatten bereits gezeigt, dass Tamoxifen in beiden Studien die Rate der Brustkrebserkrankungen senkt, wobei die Reduktion – wie vom Wirkungsmechanismus her zu erwarten – auf die rezeptorpositiven Tumoren beschränkt war. Gleichzeitig wurde aber deutlich, dass das Medikament nicht frei von Nebenwirkungen ist. Bedenklich war vor allem eine erhöhte Rate an Endometriumkarzinomen und von thromboembolischen Ereignissen. Aus diesem Grund hat sich die Chemoprävention bisher nicht durchsetzen können. 

Jetzt werden erstmals Daten aus der Nachbeobachtung der beiden Studien vorgestellt. In der IBIS-I-Studie, in der die Frauen über 5 Jahre mit Tamoxifen oder Placebo behandelt worden waren, sind 96 Monaten seit dem Ende der Studie vergangen. Die Studie des Marsden Hospital in London, wo Tamoxifen oder Placebo über 8 Jahre gegeben wurden, überblickt eine Phase von 13 Jahren seit dem Ende der Therapie. In beiden Studien hatte die chemopräventive Wirkung über das Ende der Tamoxifengabe hinaus Bestand. 

Jack Cuzick vom Wolfson Institute of Preventive Medicine in London und Mitarbeiter berichten, dass nach dem Ende von IBIS-I im ehemaligen Tamoxifenarm 4,97 Brustkrebserkrankungen auf 1.000 Frauenjahre kamen (JNCI 2007; 99: 272-282). Im Placebo waren es 6,82 Erkrankungen auf 1.000 Frauenjahre. Dies ergibt eine Risk Ratio (RR) für die Chemoprävention mit Tamoxifen von 0,73 (95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,58-0,91, p = 0,004), also eine signifikante Reduktion um 27 Prozent. Sie war ausschließlich auf die Vermeidung von rezeptorpositiven Tumoren (minus 34 Prozent) zurückzuführen.

Nach Angaben der Autoren blieb die prophylaktische Wirkung von Tamoxifen während der gesamten Nachbeobachtungsphase konstant, was einigermaßen überrascht, da ja kein Wirkstoff mehr im Körper vorhanden ist. Plausibel ist hingegen, dass die Rate der Komplikationen nach dem Ende der Therapie sank. Traten tiefe Venenthrombosen/Lungenembolien unter der Therapie noch mehr als doppelt so häufig auf (RR = 2,26; 1,36-3,87), so war die Zahl der Ereignissee nach dem Absetzen von Tamoxifen nicht mehr wesentlich erhöht (RR = 1,14; 0,52-2,53). 

Für die zweite Studie kann Trevor Powles vom Royal Marsden Hospital in London ähnliche Daten präsentieren (JNCI 2007; 99: 283-290). Die Rate der rezeptorpositiven Tumoren sank signifikant um 39 Prozent (Hazard Ratio 0,61; 0,43-0,86; p =0,005), die Gesamtzahl der Tumoren ging (nicht signifikant) um 22 Prozent zurück (Hazard Ratio = 0,78; 0,58-1,04; p= 0,001). In dieser Studie war die präventive Wirkung nach dem Ende der Studie sogar stärker als während der Intervention.

Nach Ansicht von Umberto Veronesi vom European Institute of Oncology in Mailand sprechen die Ergebnisse klar für die Chemoprävention des Mammakarzinoms (JNCI 2007; 99: 258-260). Der prominente italienische Brustkrebsspezialist muss allerdings eingestehen, dass bisher in keiner Studie eine Reduktion der Gesamtsterblichkeit beobachtet wurde. Solange dieser Nachweis nicht vorliegt, dürften viele Gynäkologen von einer Chemoprävention eher abraten. Ein weiterer Nachteil ist, dass niemand vorhersagen kann, welche Frauen von einem rezeptorpositiven Tumor bedroht sind.

Veronesi hat allerdings im Rahmen einer anderen Publikation (JNCI 2003; 95: 160-165) einen Risikoscore für rezeptorpositive Tumore entwickelt, der in der dort vorgestellten Studie an hysterektomierten Frauen (was die Gefahr von endometrialen Tumoren ausschließt) das Brustkrebsrisiko um nicht weniger als 82 Prozent senkte (HR = 0,18; 0,05-0,62). Der Risiko-Score stratifiziert die Frauen nach einfachen Kriterien wie Körpergröße, Alter bei der Menarche, Zahl der Schwangerschaften, Alter bei der Geburt des ersten Kindes und Oophorektomie. © rme/aerzteblatt.de