PCI als Übertherapie? - Keine Überlebensvorteile bei stabiler Angina

Dienstag, 27. März 2007

New Orleans - Die Mehrzahl aller perkutanen koronaren Interventionen (PCI) wird heute bei Patienten mit stabiler Angina durchgeführt. Doch eine auf einer US-Tagung vorgestellte randomisierte Studie kommt jetzt zu dem Ergebnis, dass die PCI in dieser Gruppe weder Herzinfarkte verhindert, noch die Sterblichkeit senkt. Damit wird die Indikation einer rein präventiven PCI infrage gestellt.

An der Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive DruG Evaluation oder COURAGE-Studie, deren Ergebnisse zeitgleich zur Tagung im New England Journal of Medicine (NEJM 2007; 10.1056/NEJMoa070829) publiziert wurden, hatten 2.287 Patienten mit einer stabilen koronaren Herzkrankheit (KHK) teilgenommen. Die Patienten hatten eine hochgradige Koronarstenose mit einer Einengung des Lumens um mindestens 70 Prozent, und sie hatten klare Zeichen einer Myokardischämie (ST-Streckensenkung oder T-Wellen-Inversion im Ruhe-EKG sowie induzierbare Ischämie im Belastungstest).

Zwar ist die unmittelbare Gefahr eines Herzinfarktes bei diesen Patienten gering. Dennoch würden die meisten Kardiologen den Patienten intuitiv zu einem PCI raten. Es herrscht die Ansicht vor, dass die Dilatation nicht nur die Stenose beseitigt und damit die Durchblutung im Myokard verbessert. Von der PCI – heute meist mit Implantation eines Stents verbunden – versprechen sich die meisten Kardiologen auch eine deutliche Prognoseverbesserung. Der Stent soll Herzinfarkte und den vorzeitigen Tod der Patienten verhindern. Von den etwa einer Million PCIs in den USA entfallen nach Angaben von William Boden aus Buffalo im US-Staat New York 85 Prozent auf Patienten mit stabiler Angina.

Nach den von Boden vorgestellten Ergebnissen der COURAGE-Studie, an der zwischen 1999 und 2004 an 50 Kliniken in den USA und Kanada 2.287 Patienten teilnahmen, könnte dies in vielen Fällen eine Übertherapie sein. Die Studie randomisierte die Patienten auf eine PCI mit optimaler medikamentöser Therapie oder auf eine alleinige optimale medikamentöse Therapie. Da die Studie bereits 2004 beendet wurde, erhielten die meisten Patienten im PCI-Arm noch einen Metallstent. Der Anteil der medikamentenbeschichteten Stents betrug nur 3 Prozent.

Der primäre Endpunkt der Studie war der Composite aus Tod oder nicht tödlichem Herzinfarkt. Derartige Ereignisse traten während einer Nachbeobachtungszeit von 4,6 Jahren nur bei 211 Patienten im PCI-Arm und bei 202 Patienten unter alleiniger medizinischer Therapie auf. Das ergibt eine kumulative Ereignisrate von 19,0 Prozent unter präventiver PCI plus medikamentöser Therapie und von 18,5 Prozent unter alleiniger medikamentöser Therapie.

Wenn man bedenkt, dass die meisten Herzinfarkte nicht tödlich endeten (Todesrate insgesamt 7,6 Prozent vs. 8,3 Prozent), ist dies angesichts der hochgradigen Koronarsklerose eine erstaunlich niedrige Rate. Auch wenn zu berücksichtigen ist, dass ein Drittel der Patienten im Medikamentenarm später doch noch revaskularisiert werden musste. Im PCI-Arm benötigte jeder fünfte eine erneute Revaskularisierung (PCI oder Bypass-Operation).

Trotz der starken Beschwerden – in den zwei Jahren vor der Studie hatten die Patienten median 3 Angina-Attacken pro Woche – erwies sich die medikamentöse Therapie als außergewöhnlich wirksam. Am Ende der Studie waren drei von vier Patienten dauerhaft ohne Angina (74 Prozent im PCI-Arm vs. 72 Prozent im Medikamenten-Arm). Die Therapie strebte nicht nur die Linderung der Beschwerden an. Die Patienten wurden auch hinsichtlich ihres Lebensstils beraten. 

Die Editorialisten Judith. Hochman von der Universität New York und Gabriel Steig von der Universität Paris fordern, dass bei allen Patienten mit stabiler Angina ein medikamentöser Behandlungsversuch am Anfang stehen sollte. Sie warnen vor den absehbaren Versuchen, mittels Subgruppen-Analyse doch noch Patienten zu selektieren, bei denen ein „präventiver“ Stent implantiert werden müsste.

Auf dem Kongress wurden auch Überlegungen zu den möglichen Kosteneinsparungen vorgestellt. In den USA soll eine PCI 25.000 US-Dollar oder mehr kosten. Davon entfallen allein 2.200 US-Dollar auf den (medikamtenfreisetzenden) Stent, mit denen die beiden führenden Hersteller im letzten Jahr fast 3 Milliarden US-Dollar umgesetzt haben sollen. Entsprechend sensibel reagierten die Aktienkurse der beiden Hersteller. © rme/aerzteblatt.de