Medizin

Typ-1-Diabetes mellitus: Insulinfrei nach Stammzelltransplantation

Mittwoch, 11. April 2007

São Paulo - Eine Variante der autologen Stammzelltransplantation hat in einer offenen Pilotstudie bei vierzehn von fünfzehn neu diagnostizierten Typ-1-Diabetikern die Betazellfunktion so weit verbessert, dass die Patienten auf Insulin verzichten konnten. Die im amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2007; 297: 1568-1576) publizierte Fallserie sollte nach Ansicht von Editorialisten jedoch keine voreiligen Hoffnungen wecken.

Die von Julio Voltarelli von der Universität São Paulo und Mitarbeitern untersuchte sogenannte autologe nicht myeloablative hämatopoetische Stammzelltransplantation oder AHST ist ein relativ neuer und gänzlich experimenteller Behandlungsansatz, der auch bei anderen Autoimmunerkrankungen wie der systemischen Sklerose, der rheumatoiden Arthritis oder beim Morbus Crohn erprobt wird. Er besteht aus drei Schritten. Im ersten Schritt werden Stammzellen (CD34-positive-Zellen) im Blut der Patienten mobilisiert. Dies geschah in der Studie von Voltarelli und Mitarbeitern durch die Gabe von Cyclophosphamid und Granulozyten-kolonie-stimulierenden Faktoren (G-CSF).

Diese Zellen werden dann per Leukaphärese aus dem Blut entfernt und in flüssigem Stickstoff zwischengelagert, während im zweiten Schritt, der Konditionierung, nach Möglichkeit alle Abwehrzellen im Körper zerstört werden, die für den Autoimmunprozess verantwortlich sind. Bei Typ-1-Diabetes mellitus sind es jene Zellen, welche die Betazellen zerstören. Hierzu wurde eine hochdosierte Chemotherapie mit Cyclophosphamid plus Antithymozyten-Globulin durchgeführt, die allerdings das Knochenmark nicht ausschaltete. Im dritten Schritt werden dann die Stammzellen aufgetaut und retransplantiert. Sie sollen dann nach Möglichkeit ein Immunsystem rekonstruieren, das körpereigene Antigene (wie jene auf der Oberfläche von Betazellen) nicht mehr unter ein „freundliches Feuer“ nimmt. 

Damit die Therapie beim Diabetes überhaupt funktionieren kann, müssen die Patienten noch funktionsfähige Betazellen haben. Dies ist bei den meisten Typ-1-Diabetikern kurz nach der Diagnose noch der Fall. Zu diesem Zeitpunkt sind „erst“ 60 bis 80 Prozent der Betazellen zerstört. An der Studie nahmen 15 Patienten teil, deren Diagnose nicht länger als 6 Wochen zurücklag. Alle waren insulinpflichtig und hatten Autoantikörper gegen Glutamatdecarboxylase, sodass kein Zweifel an der Autoimmungenese bestand. Sämtliche Patienten überstanden die AHST-Behandlung, die mit den üblichen Nebenwirkungen der Konditionierung (Fieber und Infektionsrisiken, Diarrhö, Hautauschläge, Anorexie) einherging, aber nur bei zwei Patienten zu späten Komplikationen (Rhabdomyolyse, Hypogonadismus) führte.

Inzwischen sind 7 bis 36 Monate seit der Therapie vergangen und 14 von 15 Patienten benötigen nach Angaben von Voltarelli weiterhin kein Insulin. Das ist ein beachtlicher Zeitraum, aber nach Ansicht der Jay Skyler vom Diabetes-Forschungsinstitute in Miami noch zu kurz, um mit Sicherheit einen „Honeymoon“ ausschließen (JAMA 2007; 297: 1599-1600). Der „Honeymoon“ beschreibt die zeitweilige Erholung der körpereigenen Insulinproduktion, zu der es bei vielen Patienten kommt, wenn die erste Welle der Immunattacke abgeklungen ist. Dann erholen sich die restlichen Betazellen so weit, dass einige Patienten auf Insulin verzichten können.

Diese Schonfrist ist jedoch niemals von Dauer und meistens werden die restlichen Betazellen bei einem zweiten Angriff des Immunsystems erledigt (eine Überlastung mag auch eine Rolle spielen). Ob dies auch bei den brasilianischen Patienten der Fall sein wird, bleibt abzuwarten. Die Nachbeobachtungszeit ist allerdings bereits so lang, dass auch Skeptiker wie Skyler über einen möglichen Wirkungsmechanismus nachzudenken beginnen.

Dieser ist auch bei den anderen Autoimmunerkrankungen sehr spekulativ. Die meisten Experten gehen davon aus, dass die hochdosierte Immunsuppression (im zweiten Schritt) alle den Betazellen feindlich gesinnten Immunzellen vernichten, und die Stammzellen ein neues immuntolerantes Abwehrsystem aufbauen, das die Betazellen nicht mehr attackiert. Im Idealfall würden die Stammzellen sogar die Regeneration von Betazellen fördern. Dies ist jedoch bisher reine Spekulation.

Ganz sicher kann man sein, dass die Ergebnisse in den nächsten Monaten von Wissenschaftlern der nördlichen Hemisphäre überprüft werden, die sich länderübergreifend und unter Beteiligung deutscher Forscher zum TrialNet zusammengeschlossen haben. Erst wenn die Ergebnisse in einer randomisierten kontrollierten Studie reproduziert werden können, darf von einem Durchbruch gesprochen werden. Auch ein Forscher der Universität von Chicago, der an der Studie beteiligt war, vermied das Wort „Heilung“. Er sprach lediglich von einem wichtigen Schritt vorwärts. © rme/aerzteblatt.de

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