Off-label-Einsatz von DE-Stents mit häufigeren Komplikationen –"Sponsor-Bias” in Patientenregister

Mittwoch, 9. Mai 2007

Chicago/Houston – Die Analyse zweier Patientenregister zeigt, dass die medikamentenbeschichteten Stents (drug-eluting-stents, DES) schnell auch bei Patienten eingesetzt wurden, die nicht die Zulassungsbedingungen erfüllten. Dieser Off-label-Einsatz geht nach den jetzt im amerikanischen Ärzteblatt publizierten Studien (JAMA 2007; 297: 1992-2000 und 2001-2009) mit einer erhöhten Rate von Komplikationen einher. 

Die meisten Patientenregister, an denen sich die Kardiologen fleißig beteiligen, werden von der Industrie (mit)-finanziert. Das D.E.S.cover-Register wurde von einem Hersteller medikamentenbeschichteter Stents ins Leben gerufen. Sponsor des EVENT-Registers (Evaluation of Drug Eluting Stents and Ischemic Events) waren Hersteller von antithrombozytären Medikamenten, die einen thrombotischen Verschluss des Stents und damit den Re-Infarkt verhindern sollen. Dass dieses Sponsoring nicht ohne Einfluss auf die Ergebnisse bleibt, zeigt der Vergleich der Ergebnisse in den beiden Registern.

Während die Kliniksterblichkeit in beiden Studien etwa gleich war, was auf – sicher mit Abstrichen – vergleichbare Patientenpopulationen hinweist, war die Rate der frühen Komplikationen im EVENT-Register neun- bis zehnmal so hoch wie im D.E.S.cover-Register. Ursache ist ein Ascertainment Bias. Im EVENT-Register wurde der Herzinfarkt durch den Anstieg der Herzenzyme oder die typischen Infarktzeichen im EKG definiert, im D.E.S.cover-Register wurde die Diagnose allein auf Basis des EKGs gestellt. Ein kleiner Unterschied mit großer Wirkung.

Nun könnte man den Sponsoren des EVENT-Registers unterstellen, dass ihnen die Notwendigkeit einer antithrombozytären Therapie wichtig ist, die Stentthrombosen, also Re-Infarkte verhindern soll. Ziel des D.E.S.cover-Registers könnte es – aus der Sicht des Sponsors – sein, die Sicherheit der DE-Stents zu dokumentieren. Hier würde eine niedrige Rate von Myokardinfarkten ein günstiges Bild abgeben. Die Editorialisten Robert Harrington und Magnus Ohman von der Duke Universität sprechen deshalb auch von einem „Sponsor bias“, von der Verzerrung der Ergebnisse im Interessen der Hersteller.

Beide Register dokumentieren, dass die Stents häufig bei Patienten eingesetzt wurden, für die sie nicht zugelassen waren. Zugelassen sind die DE-Stents für relativ kurze umschriebene Stenosen bei Patienten mit unkomplizierter Eingefäßerkrankung. Eingesetzt wurden sie jedoch häufig bei Patienten mit längeren Stenosen und komplizierten Mehrgefäßerkrankungen. Nirat Beohar von der Feinberg School of Medicine der Universität Chicago belegt, dass 47 Prozent der von Januar bis Juni 2005 dem D.E.S.cover-Register gemeldeten Implantationen Off-label erfolgten. Im EVENT-Register waren es sogar 55 Prozent der zwischen Juli 2004 und September 2005 implantierten Stents, wie Htut Win vom Baylor College of Medicine in Houston mitteilt.

In beiden Registern war der Einsatz der Off-label-Stents mit einem deutlichen Anstieg der Komplikationen verbunden. Die Rate der frühen Komplikationen verdoppelte sich in etwa, was aber angesichts der Tatsache, dass die Off-label-Stents bei Patienten mit schwererer Koronarsklerose eingesetzt wurden, kein Zufall ist und streng genommen auch nicht gegen die DE-Stents spricht. Es fehlt ein Vergleich mit den älteren Metallstents.

Analysen von Patientenregistern geben laut den Editorialisten zwar einen guten und aufgrund der Informationstechnologie auch schnellen Überblick über die gegenwärtigen Therapien. Aussagen zur Sicherheit und Effektivität seien jedoch nur sehr begrenzt möglich. © rme/aerzteblatt.de