Adipositas: Bariatrische Chirurgie senkt Sterblichkeit

Donnerstag, 23. August 2007

Göteborg/Salt Lake City – Zwei Studien aus Schweden und den USA zeigen erstmals, dass bariatrische Operationen die Überlebenschancen von Menschen mit morbider Adipositas verbessern. Im New England Journal of Medicine (NEJM) fordert ein Editorialist die Ausweitung der Operationsindikation.

Während bariatrische Eingriffe in Deutschland noch auf Ablehnung stoßen, hat sich in den USA bereits Ende der 1980er-Jahre eine Konsensus-Konferenz der National Instituts of Health dafür ausgesprochen, Menschen mit morbider Adipositas durch Magenverkleinerung oder Darmverkürzung zu behandeln. Indiziert gelten derartige Eingriffe ab einem Body-Mass-Index (BMI) von 40 oder ab einem BMI ab 35, wenn weitere Risikofaktoren wie ein Typ-2-Diabetes mellitus, Herzerkrankungen oder ein Schlaf-Apnoe-Syndrom vorliegen.

Die Einschlusskriterien der Swedish Obese Subjects oder SOS-Studie, die im Jahr 1987 begann, waren sogar noch etwas großzügiger. Männer konnten ab einem BMI von 34 und Frauen ab einem BMI von 38 teilnehmen, ohne dass Begleiterkrankungen vorliegen mussten. Die 4.047 Teilnehmer waren im Schnitt Mitte 40 Jahre alt und etwa die Hälfte unterzog sich einer Operation: Es wurde entweder der Magen durch eine Magenbandage (verstellbar oder nicht verstellbar) oder eine vertikale Gastroplastie verkleinert oder mittels einer sogenannten Bypass-Operation eine funktionelle Dünndarmverkürzung durchgeführt.

Nach diesen Operationen nahmen die meisten Patienten stark an Gewicht ab. Sie nahmen in der Folge zwar wieder zu, aber auch 10 Jahren nach dem Eingriff wogen sie 14 Prozent (nach Magenbandage), 16 Prozent (nach vertikaler Gastroplastie) und 25 Prozent (nach Bypass-Operation) weniger als vor der Operation. Vor zweieinhalb Jahren konnte die Gruppe um Lars Sjöström von der Sahlgrenska Universitätsklinik in Göteborg berichten, dass die Patienten zwei und zehn Jahre nach der Operation seltener an Typ-II-Diabetes mellitus leiden (NEJM 2007; 351: 2683-2693).

Auch Triglyzerid- und Harnsäurewerte hatten sich gebessert, nicht aber Cholesterin und Blutdruck. Jetzt liefert die Gruppe den abschließenden Beweis für den Nutzen der Operation: Von den 2.010 Operierten sind 101 gestorben, während in der Kontrollgruppe 129 von 2.037 Teilnehmern nicht mehr am Leben sind. Daraus errechnen Sjöström und Mitarbeiter eine adjustierte Hazard Ratio von 0,71 mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,54 bis 0,92, mithin eine signifikante Reduktion der Sterberate um 29 Prozent. Die häufigsten Todesursachen waren Herzinfarkt (Kontrollgruppe 25 Personen; Operierte 13 Personen) und Krebs (Kontrollgruppe 47 Personen; Operierte 29 Personen). 

Ganz ohne Risiken waren die Eingriffe jedoch nicht. In den ersten 90 Tagen war die Sterberate der Operierten erhöht (0,25 vs. 0,10 Prozent). Das lässt der Editorialist George Bray von der Lousiana State University so nicht stehen. Er verweist darauf, dass die Operationen heute überwiegend laparoskopisch mit einem verminderten Operationsrisiko durchgeführt werden können. Und in einer US-Studie, allerdings einer retrospektiven Kohortenstudie, war die postoperative Mortalität nicht erhöht, weshalb Bray die Frage aufwirft, ob die Indikation zur Operation nicht großzügiger als bisher gestellt werden sollte (NEJM 2007: 357: 818-820). 

Die Ergebnisse der US-Studie, die Ted Adams von der Universität von Utah in Salt Lake City vorstellt, waren sogar noch besser als bei den schwedischen Patienten, deren BMI aber auch um 5 Punkte niedriger war. Im Durchschnitt 7,1 Jahre nach der Operation betrug die Sterberate bei den operierten US-Patienten 37,6/10.000 Personenjahre gegenüber 57,1/10.000 Personenjahre in der Vergleichsgruppe, was einem Rückgang um 40 Prozent entspricht. Die Operierten starben zu 56 Prozent seltener an einer koronaren Herzkrankheit (2,6 vs. 5,9/10.000 Personenjahre) und zu 92 Prozent seltener an Diabetesfolgen (0,4 vs. 3,4/10.000 Personenjahre). Auch hier wurde die Krebssterblichkeit um 60 Prozent vermindert (5,5 vs. 13,3/Personenjahre).

Nicht alle Patienten scheinen jedoch glücklich mit den Auswirkungen der Operation geworden zu sein. Die Rate von Suiziden, Verkehrsunfällen und anderen nicht adipositasbedingten Todesfällen war um 58 Prozent erhöht (11,1 vs. 6,4/10.000 Personenjahre).

Die Nachfrage nach bariatrischen Operationen ist in den USA in den letzten Jahren deutlich gestiegen. Nach Zahlen der American Society for Metabolic & Bariatric Surgery haben sich 2006 etwa 177.600 Amerikaner einer Operation unterzogen. Das sei aber nur ein Prozent der etwa 15 Millionen US-Bürger, welche die derzeitigen Einschlusskriterien erfüllen, so der Verband auf seiner Internetseite. © rme/aerzteblatt.de