Herzchirurgie: Erythrozyten-Konzentrate als perioperatives Risiko

Mittwoch, 28. November 2007

Bristol – Eine Kohortenstudie der British Heart Foundation wirft ernsthafte Zweifel am Nutzen von Erythrozyten-Konzentraten zur Korrektur des Hb-Wertes vor Herzoperationen auf. Nach der Publikation in Circulation (2007; 116: 2544-2552) steigern die Transfusionen nicht nur die Behandlungskosten, sie könnten auch Gesundheit und Leben der Patienten gefährden.

Es besteht kein Zweifel daran, dass bei einem starken Blutverlust während einer Herzoperation Erythrozyten-Konzentrate das Leben der Patienten retten können. Diese strenge Indikation liegt nach Angaben der British Heart Foundation jedoch nur bei etwa 3 Prozent der Patienten vor, die während einer Herzoperation Erythrozyten-Konzentrate erhalten. Bei den anderen Patienten erfolgen die Transfusionen zur Korrektur niedriger Hb-Werte (wie dies auch in den Leitlinien in Deutschland erwähnt wird), und zwar unabhängig davon, ob die Anämie bei den Patienten zu Symptomen geführt hat oder nicht.

Die Idee, dass die transfundierten Erythrozyten die Durchblutung des Herzens und anderer Organe steigern und so den Operationsstress mindern, ist durchaus plausibel, erläutert Peter Weissberg von der British Heart Foundation. Die empirischen Ergebnisse, die Gavin Murphy und Mitarbeiter des Bristol Heart Institute vorstellen, weisen jedoch in eine entgegengesetzte Richtung.

Die Forscher haben die Daten von mehr als 8.500 erwachsenen Patienten ausgewertet, die sich in einem 8-Jahreszeitraum in Großbritannien einer Herzoperation unterzogen. Bei 98 Prozent der Patienten konnten die Forscher nicht nur die Krankenakten einsehen, sie recherchierten auch in den Sterberegistern nach Todesfällen. Ihr Ergebnis: Die Gabe von Erythrozyten-Konzentraten steigerte nicht nur die Behandlungskosten um 40 Prozent, sie war auch ineffektiv und schadete den Patienten sogar.

Murphy errechnet eine Odds Ratio von 3,38 (95-Prozent-Konfidenzintervall 2,60-4,40) auf postoperative Infektionen (Atemwege, Wundinfektionen, Sepsis). Auch ischämische Ereignisse (Herzinfarkt, Schlaganfall, Niereninsuffizienz oder -versagen) traten mehr als dreifach häufiger auf, wenn die Patienten Erythrozyten-Konzentrate erhalten hatten. Die Odds Ratio hier: 3,35 (2,68 bis 4,35).

Die transfundierten Patienten wurden später aus der Klinik entlassen und hatten ein deutlich erhöhtes Sterberisiko. In den ersten 30 Tagen stieg die Mortalität um das 6,69-fache (3,66-15,1), in der Zeit zwischen Tag 31 und 1 Jahr stieg das Sterberisiko um den Faktor 2,59 (1,68-4,17) und selbst danach war es noch um 32 Prozent (8 bis 64 Prozent) erhöht. 

Der wichtigste Einwand gegen die Studie lautet, dass die Daten retrospektiv erhoben wurden und somit einer Verzerrung durch einen Selektions-Bias unterliegen könnten. Vorstellbar ist, dass die Herzchirurgen sich bei den schwächsten Patienten mit dem größten Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko für die Gabe von Erythrozyten-Konzentraten entschieden haben und dass die Ergebnisse ohne die Transfusionen noch schlechter ausgefallen wären. Diesen Einwand äußert die British Heart Association jedoch nicht, da die Forscher bei ihrer Analyse den Hämoglobingehalt, Alter und Zustand der Patienten zum Zeitpunkt der Transfusion berücksichtigt hätten. 

Im nächsten Schritt ist offenbar eine größere Studie geplant, die den Einfluss veränderter Transfusions-Leitlinien auf die Prognose der Patienten untersuchen soll. Bis dahin werden die Herzchirurgen aufgefordert, den Einsatz von Erythrozyten-Konzentraten bei ihren Patienten gut zu überdenken. © rme/aerzteblatt.de