Medizin

Unretrieved Device Fragments: Wenn „Kleinteile“ im Körper verloren gehen

Mittwoch, 16. Januar 2008

Rockville/Maryland – Eine verlorene Katheterspitze, welche die Koronararterie blockiert oder das abgebrochene Teil eines Führungsdrahts, das sich bei einer späteren Kernspintomografie in Bewegung setzt oder erhitzt. Die Zahl der Patientenschäden, die auf im Körper zurückgebliebene Kleinteile (Unretrieved Device Fragments, UDF) der interventionellen Medizin zurückzuführen sind, hat offenbar zugenommen. Der amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) gehen jedes Jahr fast tausend Berichte zu.  

Einen derartigen Zwischenfall beschrieb FDA-Mitarbeiter Robert Fischer, Washington, jüngst in „Nursing 2007“. Bei einer Herzkatheteruntersuchung war der Führungsdraht in der Koronararterie abgebrochen. Das spitze Metall bohrte sich in die Wand der Koronarie. Alle Versuche den Draht zu bergen misslangen. Der Metallsplitter durchstach schließlich die Koronarwand und der Patient verstarb an einer Herztamponade.

In diesem Fall war der “Health Care Provider” – wahrscheinlich ein Kardiologe –  für den Zwischenfall verantwortlich. Er hatte die Spitze des Führungsdrahts in eine Form gebogen, welcher das Material nicht standhielt. Weitere häufige Fehler sind das Zurückziehen eines Katheters bei liegender Nadel, der Versuch einen Katheter mit Gewalt oder durch korkenzieherartiges Drehen zu entfernen, der Versuch die Form eines Geräts in einer nicht vorgesehenen Weise an die Anatomie des Patienten anzupassen, die Verwendung von zu großen oder zu kleinen Kathetern, die kühne Off-Label-Anwendung (etwa eines Gallengang-Stents für die Halsschlagader), oder die Verwendung von alten brüchigen Endoskopen. Es gibt viele Gründe für ein UDF.

Diese müssen den Körper nicht sofort beschädigen. Oft spürt der Patient gar nichts. Und es vergehen Wochen oder Monate und das Ereignis ist längst in Vergessenheit geraten, wenn der Patienten aus anderem Grund eine Kernspintomografie durchführen lässt. Unter dem starken Magnetfeld können sich die UDF dann in Bewegung setzen oder sich unter dem starken elektromagnetischen Feld so sehr erhitzen, dass der Patient innere Verbrennungen davon trägt. 

Oft haben dann weder Arzt noch Patient eine Erklärung. Denn der Verlust von UDF werde häufig nicht in den Krankenakten vermerkt und dem Patienten nicht mitgeteilt, schreibt die FDA in einer Public Health Notification. Möglicherweise wird der Verlust gar nicht bemerkt, wenn der Arzt den Katheter vor und nach der Untersuchung nicht sorgfältig genug betrachtet. Angesichts der häufigen Zwischenfälle fordert die US-Behörde die Ärzte zu erhöhter Sorgsamkeit auf. Wenn ein UDF im Körper zurückbleibt, sollten Größe und Zusammensetzung sowie die Lokalisierung in der Krankenakte vermerkt werden. Es sollte auch auf mögliche Schädigungen durch Wanderung oder Infektionen hingewiesen werden. © rme/aerzteblatt.de

• FDA Public Health Notification
• Artikel aus Nursing2007