Medizin

Stammzellen: Erfolgreiche Nierentransplantation ohne Immunsuppression

Donnerstag, 24. Januar 2008

Boston/Stanford/Sydney – Drei Forscherteams berichten im New England Journal of Medicine unabhängig voneinander über Patienten, die nach einer Organtransplantation dauerhaft auf Immunsuppressiva verzichten konnten. Eine Bestätigung durch eine größere Studie steht jedoch noch aus, sodass es verfrüht wäre, von einem Durchbruch zu sprechen, der Tausenden von Organtransplantierten das Leben sicherlich erleichtern würde.

Bei dem neunjährigen Mädchen, das an einer Kinderklinik in Sydney ein Lebertransplantat von einem vollständig HLA-inkompatiblen Spender erhalten hatte, war die Immuntoleranz wohl ein Zufall. Wie Stephen Alexander von der Universität Sydney berichtet, wurde das fulminante Leberversagen, das die Transplantation notwendig machte, von einer Lymphopenie (möglicherweise infolge einer Virusinfektion) begleitet (NEJM 2008; 358: 369-374).

Diese Chance nutzten die Lymphozyten aus dem Lebertransplantat. Sie etablierten sich im Körper der Empfängerin. Es kam sogar zu einem Wechsel des Rhesus-Blutgruppenmerkmals von negativ nach positiv. Das hatte zur Folge, dass die neu eingewanderten Lymphozyten die Erythrozyten des Empfängers angriffen und das Mädchen an einer hämolytischen Anämie erkrankte. Dies veranlasste die Ärzte die immunsupprimierenden Medikamente abzusetzen - mit dem Ergebnis, dass fortan nicht nur die Erythrozyten, sondern auch das Lebertransplantat akzeptiert wurde. Das Mädchen benötigt bis heute keine Immunsuppressiva.

Diese Variante der Immuntoleranz lässt sich therapeutisch kaum umsetzen. Anders ist dies bei der Strategie, an der Samuel Strober von der Stanford Universität in Kalifornien seit Jahren feilt. Ihr Ziel ist die Induktion eines Chimerismus im Immunsystem: Dabei enthält das Blut des Empfängers neben seinen eigenen Abwehrzellen auch Abwehrzellen des Spenders. In Tierexperimenten konnte dadurch bereits eine spezifische immunologische Toleranz induziert werden. Das Empfängerorgan wird akzeptiert, ohne dass die Immunkompetenz in anderen Bereichen leidet.

Dieses „immunologische Kunststück“ gelingt durch die teilweise Zerstörung des Immunsystems des Empfängers mittels Bestrahlung (Konditionierung) und einer nachfolgenden hämatopoetischen Stammzelltherapie, ein Therapieansatz, der als Knochenmarktransplantation seit langem etabliert ist (wobei dort eine wesentlich aggressivere Konditionierung durchgeführt wird, die alle Abwehrzellen des Empfängers zerstört).

Die Stanford-Forscher haben den Ansatz jetzt erstmals an Patienten nach Nierentransplantationen versucht  (NEJM 2008; 358: 362-368). Bei einem Patienten waren sie erfolgreich. Der Patient konnte nach drei Monaten seine immunsupprimierenden Medikamente langsam absetzen und sein Organ hat seither 28 Monate ohne wesentliche Abstoßungsreaktionen überlebt. Bei dem Patienten handelt es sich aber um einen Sonderfall, weil Spender und Empfänger als Geschwister ein hohes Maß an Übereinstimmungen im HLA-System hatten, was die Induktion einer Toleranz sicherlich erleichtert hat.

In der Pressemitteilung ist denn auch von mehreren anderen Patienten die Rede, bei denen die Therapie nicht gelang und die heute wieder täglich Immunsuppressiva einnehmen müssen.

Ein weiterer Sonderfall, bei dem die Stammzelltherapie gelingt, sind Patienten mit multiplem Myelom. Bei dieser Erkrankung kommt es häufig auch zu einem Nierenversagen. Bereits 1998 konnte die Gruppe um David Sachs zeigen, dass die bei dieser Erkrankung durchgeführte Stammzelltherapie (mit aggressiver Konditionierung) zu einer Toleranz führen kann. Eine gleichzeitig transplantierte Niere wird dann unter Umständen nicht abgestoßen.

Bislang wurde diese Therapie bei sieben Patienten erfolgreich umgesetzt, allerdings auch nur bei HLA-identischen Geschwistern (Am J Transplant 2006; 6: 2121-33). Die Forscher haben die Therapie jetzt erstmals bei fünf Patienten ohne Krebserkrankung angewendet (NEJM 2008; 358: 353-361): Bei vier der fünf Patienten konnte die Immunsuppression neun bis 14 Monate nach der Transplantation abgesetzt werden. Die Organe wurden in den folgenden zwei bis 5,3 Jahren bis heute nicht abgestoßen. Die Konditionierung ist aggressiver als beim Protokoll des Stanford-Teams, und im Unterschied zu jenen wurde keine dauerhafter Chimerismus erzielt.

Worauf die Immuntoleranz bei den vier erfolgreich behandelten Patienten beruht, vermag auch der Transplantationspionier Thomas Starzl von der Universität Pittsburgh nicht zu erklären. Er vermutet einen Mikrochimerismus und nennt im Editorial weitere Kasuistiken über eine erfolgreiche Induktion einer Immuntoleranz (NEJM 2008; 358: 407-411). Wie die anderen Experten hofft auch Starzl, dass die Berichte der Anfang einer neuen Ära der Transplantationsmedizin sind. Ob diese Erwartung berechtigt ist, lässt sich aufgrund der wenigen Fälle derzeit aber noch nicht absehen. © rme/aerzteblatt.de

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