Medizin

Meta-Analyse: Antidepressiva nur bei schwersten Depressionen wirksam

Dienstag, 26. Februar 2008

Hull – Eine Meta-Analyse kommt in PLoS Medicine (2008; 5: e45) auf der Basis von Dokumenten der US-amerikanischen Zulassungsbehörde FDA – darunter zum Teil unveröffentlichte Studien – zu dem Ergebnis, dass auch die neueren Antidepressiva allenfalls bei sehr schweren Depressionen stärker wirken als Placebos. Die Hersteller haben dies umgehend zurückgewiesen. Vonseiten der FDA und des britischen National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), die jüngst eine positive Bewertung der Medikamente vorgenommen hatte, liegen keine Stellungnahmen vor.

Mit Berufung auf den Freedom of Information Act, der jedem US-Amerikaner Akteneinsicht in behördliche Dokumente zusichert, hat sich die Gruppe um Irving Kirsch von der Abteilung für Psychologie an der Universität Hull in England, der auch US-Wissenschaftler angehören, die Zulassungsdokumente zu Antidepressiva besorgt, die zwischen 1989 und 1999 zugelassen wurden.

Es handelt sich um die Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) Fluoxetin und Paroxetin, um den Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Venlafaxin und das schwer klassifizierbare Nefazodon: Alles Wirkstoffe, die zu den „besten“ derzeit verfügbaren Medikamenten gegen Depressionen zählen. Ursprünglich sollten auch die SSRI Sertralin und Citalopram in die Analyse einbezogen werden. Sie wurden herausgenommen, weil die Studien den Qualitätsansprüchen der Autoren nicht genügten. 

Die Analyse beruht auf  35 Studien, in denen, wie in Zulassungsstudien häufig üblich, die Medikamente (oder Placebo) nur über etwa sechs Wochen gegeben wurden. Das ist aber nicht der Kritikpunkt von Kirsch und Mitarbeitern. Ihre Analyse ergab vielmehr, dass sich die Wirkung der Medikamente kaum von der Wirkung der Placebos unterscheidet – eine Folge der überraschend starken Placebowirkung.

Dass Scheinmedikamente Depressionen bei vielen Patienten lindern können, war bekannt. Dass die Wirkung aber in etwa 80 Prozent der Wirkung der modernen und als leistungsstark eingestuften Medikamente entsprach, dürfte die meisten Experten überraschen. Überraschend war auch eine U-förmige Wirkungskurve, nach der die Medikamente bei einem Schweregrad der Depression von etwa 26 auf der Hamilton Rating Scale of Depression (HRSD) die beste Wirkung erzielte (Figure 2). Ein Unterschied zum Placebo ergab sich erst ab einem HRSD-Wert von 28 (in einer Analyse, die nur Patienten mit höherem Schweregrad einbezog, Figure 3).

Hierzu muss man wissen, dass Psychiater ab einem HRSD-Wert von über 18 von einer schweren Depression sprechen. Für diese Patienten halten sowohl die FDA als auch das NICE eine Behandlung mit Antidepressiva für indiziert. Hinzu kommt, dass Kirsch für die Wirksamkeit ein Kriterium anwendete, das NICE entwickelt hat. Es fordert eine Besserung (also Rückgang) des HRSD um mindestens drei Punkte im Vergleich zu Placebo. NICE betrachtet seine Empfehlungen als evidenzbasiert und die FDA erhebt den Anspruch, dass es nur Medikamente zulässt, die besser wirken als Placebo. 

Die Ergebnisse der Meta-Analyse sind deshalb ein direkter Angriff auf die Einschätzung der beiden Behörden, die bisher nicht auf die Studie reagiert haben. Die Hersteller haben die Ergebnisse der Studie erwartungsgemäß gegenüber der Presse zurückgewiesen. Ein Sprecher von GlaxoSmithKline, Hersteller von Seroxat® (Wirkstoff Paroxetin) meinte, es seien nicht alle verfügbaren Daten berücksichtigt worden. Eli Lilly, Hersteller von Prozac® (in Deutschland Fluctin® Wirkstoff Fluoxetin) verwies auf die extensiven wissenschaftlichen Daten zur Wirksamkeit der SSRI. Eine ausführliche Beschäftigung mit der Meta-Analyse war in der Kürze der Zeit nicht möglich.

Dass die Placebowirkung auch bei Patienten mit schwerer Depression sehr gut ist und damit die Vorteile von Wirkstoffen begrenzt, ist an sich nicht neu. Sollte die Wirkung der neueren Antidepressiva allerdings, wie die Meta-Analyse feststellt, nur bei sehr schweren Depressionen signifikant besser sein als Placebo, würde sich die Frage stellen, ob die Medikamente nicht zu häufig eingesetzt werden. 

Zum Umfeld der Studie gehört sicherlich auch die in den USA seit Jahren geführte Diskussion um die Sicherheit von Antidepressiva bei Kindern und Jugendlichen. Ein nach der Einnahme erhöhtes Risiko von Selbstmordgedanken in dieser Altersgruppe hat diese Medikamente in den angelsächsischen Ländern in Misskredit gebracht, was auch auf die Hersteller abfärbte, da diese die in nicht publizierten Studien beschriebenen Risiken zunächst verschwiegen.

Kürzlich berichteten US-Forscher im New England Journal of Medicine (2008; 358: 252-260), dass Negativstudien zu Antidepressiva seltener in Fachzeitschriften publiziert werden als Positivstudien. Gerade bei Wirkstoffen wie den Antidepressiva, bei denen die Placebo-Wirkung sehr hoch ist, könne dies sehr schnell zu falschen Empfehlungen in den Leitlinien führen, warnten damals die Autoren. © rme/aerzteblatt.de

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