London/Philadelphia – Die Injektion von Genen unter die Netzhaut kann bei Menschen mit Leberscher kongenitaler Amaurose (LCA) die retinale Funktion verbessern. Dies zeigen erste Ergebnisse zweier Studien aus England und den USA. Die erzielten Erfolge waren jedoch begrenzt und die Therapie nicht frei von Komplikation. Beide Teams wollen ihre Studien fortsetzen.
Die von dem Heidelberger Augenarzt Theodor Leber 1869 erstmals beschriebene LCA ist eine seltene angeborene Erblindungsursache, von der nach Schätzung der Selbsthilfe-Organisation Pro Retina Deutschland 2.000 Menschen in Deutschland betroffen sind.
| Gentherapie durch subretinale Injektion /Jean Bennett |
Ursache sind genetische Störungen in den Sinneszellen. In etwa 15 Prozent der Fälle sind diese Mutationen im RPE65-Gen lokalisiert. Tierexperimentelle Studien hatten in den letzten Jahren gezeigt, dass eine Gentherapie möglich ist. Dabei wird eine korrekte Version des fehlenden Gens in ein Adenovirus eingebaut, das dann die Retinazellen infiziert, seine Genlast und damit den Defekt in den Sinneszellen repariert.
Damit diese „Infektion“ möglichst gezielt erfolgt, haben die beiden Teams in Philadelphia und London die Viren – nach Entfernung des Glaskörpers (Vitrektomie) – direkt unter die Netzhaut gespritzt (subretinale Injektion). Das ist nicht ganz risikolos und bei einem der drei Patienten aus den USA war später ein Netzhautloch im Bereich der Makula, dem Bereich des schärfsten Sehens zu erkennen. Diese Komplikation ist nach Ansicht von Joan Miller von der Harvard Medical School in Boston hinnehmbar. Denn Menschen mit LCA verlieren in den ersten Lebensjahren zunehmend ihre Sehkraft und sind weit davon entfernt, ihre Makula später etwa zum Lesen von Büchern verwenden zu können.
Die Ophthamologin Miller kommentiert im New England Journal of Medicine (2008; doi: 10.1056/NEJMe0803081) zwei der spektakulärsten klinischen Studien in der Augenheilkunde, die derzeit am Scheie Eye Institute an der Universität von Pennsylvania in Philadelphia und am Moorfields Eye Hospital in London durchgeführt werden.
Es handelt sich um die erste Gentherapie bei Kindern in einer nicht-lebensbedrohlichen Erkrankung, weshalb die Sicherheit der Therapie zunächst im Vordergrund steht. Frühere Gentherapien, die bei schweren angeborenen Immunschwächen durchgeführt wurden, mussten abgebrochen werden, nachdem Kinder an einer Leukämie erkrankt waren.
Die mit Adenoviren eingebrachten Gene hatten sich an einer ungünstigen Stelle in das Genom der Zielzelle, in jenem Fall Leukozyten, integriert und ein Onkogen aktiviert. Derartige Komplikationen sind bei den bisher behandelten sechs Patienten in Philadelphia und London nicht aufgetreten. Die Operationen verliefen auch technisch erfolgreich, abgesehen von dem Makulaloch bei einem Patienten in Philadelphia, das aber, wie die Autoren versichern, für den Patienten folgenlos blieb, kam es zu keinen nennenswerten Komplikationen.
Beide Gruppen berichten von einer Verbesserung der retinalen Funktion ihrer Patienten. Die Ergebnisse scheinen in den USA besser zu sein. Die Gruppe um Albert Maguire vom Scheie Eye Institute berichtet, dass es bei allen drei Patienten zu einer Verbesserung der Sehstärke gekommen ist, wenn auch sicherlich auf einem niedrigen Niveau (New England Journal of Medicine 2008; 358: doi: 10.1056/NEJMoa0802315).
Objektivierbar war ein Rückgang des Nystagmus, einer typischen Begleiterscheinung der LCA, sowie eine Verstärkung des Pupillenreflexes. Auch im Sehtest wurde ein Effekt erkennbar. Ein Patient besserte sich von 0 (nur Handbewegungen erkennbar) auf 20/1050 (etwa 3 Linien auf der Sehtafel), bei einem zweiten stieg der Visus auf 20/710 (etwa 4,5 Linien). Die Ergebnisse beim Sehtest sind jedoch stark subjektiv und ein Placebo-Effekt ist nicht auszuschließen, wie Maguire betont. So berichtete einer der drei Patienten von einer Verbesserung auf dem gar nicht behandelten Auge.
Andererseits können auch kleine Verbesserungen der Sehstärke einen Gewinn der Lebensqualität bedeuten, wie die britische Arbeitsgruppe um Robin Ali betont (New England Journal of Medicine 2008; 358: doi: 10.1056/NEJMoa0802268). Nachdem die Therapie hier bei den ersten beiden Patienten fehlschlug, war der Eingriff beim dritten Patienten offenbar erfolgreich, was durch die Ergebnisse in einem visuellen Mobilitätstest dokumentiert wird: Hatte der Patient vor der Operation noch 77 Sekunden für einen Hindernisparcour benötigt und dabei acht Hindernisse umgestoßen, absolvierte der den Test nach der Operation fehlerfrei in 14 Sekunden.
Auch hier ist eine Placebowirkung, vielleicht auch ein gewisser Lerneffekt, nicht auszuschließen. Im Sehtest konnte der Patient seine Ergebnisse übrigens nicht verbessern. © rme/aerzteblatt.de
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