Herzinsuffizienz: Rhythmuskontrolle bei Vorhofflimmern ohne Vorteile

Freitag, 20. Juni 2008

Montreal – Die Etablierung eines Sinusrhythmus ist das Ideal in der Behandlung des Vorhofflimmerns. Doch diese Rhythmuskontrolle erzielte in einer Studie an Patienten mit Herzinsuffizienz, die jetzt im New England Journal of Medicine (2008; 358: 2667-2677) publiziert wurde, nicht die erhoffte Wirkung. Die Prognose der Patienten war nicht besser als nach einer Frequenzkontrolle, bei der lediglich die Schlagrate des Herzens gesenkt wird. 

Zwischen zehn und 50 Prozent aller Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz haben ein Vorhofflimmern, das gleichzeitig Ursache und Folge der Herzinsuffizienz sein kann. Die Kardiologen sind sich einig, dass die unkoordinierte Füllung der Ventrikel und die Tachykardie den Patienten mit eingeschränkter Pumpfunktion zusätzlich schaden. Es fehlt deshalb nicht an Bemühungen, den Sinusrhythmus wieder herzustellen.

In der Regel führen die Kardiologen zunächst eine elektrische Kardioversion durch. Wird ein Sinusrhythmus erreicht, nehmen die Patienten Medikamente ein, die den Rückfall in das Vorhofflimmern verhindern sollen. Mittel der Wahl ist Amiodaron, das einzige Medikament mit einer nachgewiesenen neutralen Wirkung auf die Mortalität, schreiben Michael Cain, Universität Buffalo/New York und Anne Curtis, Universität Tampa/Florida im Editorial (NEJM 2008; 358: 2725-2727). 

Im Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure Trial (AF-CHF), an dem in 123 Kliniken in den USA, Israel und Europa (darunter die Universitäten Frankfurt und Mannheim) 1.376 Patienten teilnahmen, durften die Ärzte noch Sotalol und Dofetilid einsetzen, da Amiodaron nicht immer wirksam ist.

Ob dies die Ursache der ungünstigen Ergebnisse ist, wird wohl noch Gegenstand von Diskussionen unter den Kardiologen sein. Tatsache ist, dass die Strategie der Rhythmuskontrolle, die bei der Hälfte der Teilnehmer versucht wurde, nicht aufging. Im anderen Arm der Studie verzichteten die Ärzte auf eine Kardioversion und verordneten lediglich Betablocker und Digitalis, um die Herzfrequenz auf unter 80 pro Minute zu senken. 

Primärer Endpunkt der Studie war die Zeit bis zum kardiovaskulären Tod. Wie Denis Roy vom Montreal Heart Institute und Mitarbeiter mitteilen, wurde dieser Endpunkt in den 37 Monaten der Nachbeobachtung in beiden Studienarmen gleich häufig erreicht, nämlich von 27 Prozent nach Rhythmuskontrolle und von 25 Prozent nach Frequenzkontrolle (Hazard Ratio für den Rhythmuskontrolle 1,06; 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,86 bis 1,30; p= 0,59).

Auch in den sekundären Endpunkten gab es keine Unterschiede. Weder in der Gesamtsterblichkeit (32 Prozent unter Rhythmuskontrolle vs. 33 Prozent unter Frequenzkontrolle), noch bei den Schlaganfällen (3 vs. 4 Prozent), bei der Verschlechterung der Herzfunktion (28 vs. 31 Prozent) oder im Composite aus kardiovaskulärem Tod, Schlaganfall und Verschlechterung der Herzfunktion. Roy und Mitarbeiter konnten auch keine Subgruppe ermitteln, in der die Rhythmuskontrolle einen Vorteil bieten würde.

Die Ursache für die fehlenden Vorteile ist unklar. Wie schnell aber der Einsatz von Medikamenten bei Herzrhythmusstörungen zu einer unerwarteten Verschlechterung führen kann, zeigen die Ergebnisse der ANDROMEDA-Studie (Antiarrhythmic Trial with Dronedarone in Moderate to Severe CHF Evaluating Morbidity Decrease), die jetzt ebenfalls publiziert wurden (NEJM 2008; 358: 2678-87).

Hier versuchte man, den Rhythmus mit dem Wirkstoff Dronedaron zu stabilisieren. Der Wirkstoff ist mit Amiodaron verwandt, sollte jedoch besser verträglich sein. Stattdessen musste die Studie 2003 vorzeitig abgebrochen werden, als ein Anstieg der Sterblichkeit im Dronedaron-Arm unübersehbar wurde. Multaq® wurde deshalb nicht zugelassen (der Hersteller zog den Antrag 2006 bei der EMEA zurück). © rme/aerzteblatt.de