Medizin

Studie: „Healthy-User”-­Effekt überschätzt Schutzwirkung der Grippeimpfung

Dienstag, 2. September 2008

Edmonton/Alberta – Erneut zieht eine wissenschaftliche Untersuchung die Schutzwirkung der Grippeimpfung bei älteren Menschen infrage. Die in Beobachtungsstudien gefundene Halbierung des Sterberisikos beruht nach den Ergebnissen einer Fall-Kontroll-Studie im American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine (2008; doi: 10.1164/rccm.200802-282OC) wahrscheinlich auf einem „Healthy-User”-Effekt.

Zum „Healthy-User”-Effekt kommt es, wenn bevorzugt gesunde Senioren, denen die Grippe selten gefährlich wird, die jährliche Grippeimpfung in Anspruch nehmen, während gebrechliche Personen, die eine Influenza (beziehungsweise die sekundäre Bronchopneumonie) häufig nicht überleben, darauf verzichten. Solch ein „Healthy-User”-Effekt kann in epidemiologischen Studien leicht übersehen werden und er könnte die (scheinbar) guten Ergebnisse früherer Beobachtungsstudien erklären. Nach ihnen soll die Impfung die Hälfte aller Grippetodesfälle bei Senioren vermeiden.

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Zweifel an der guten Wirkung der Grippeimpfung kamen auf, als sich eine Diskrepanz zeigte zwischen der steigenden Akzeptanz der Grippeimpfung bei älteren Menschen in den USA – sie verdreifachte sich zwischen 1980 und 2001 – und der dennoch eher steigenden Sterblichkeit an der Influenza (Archives of Internal Medicine 2005; 165: 265-272). Diese Studie hatte auch gezeigt, dass nicht die Hälfte aller Todesfälle älterer Menschen im Winter Folge der Grippe ist, sondern allenfalls fünf bis zehn Prozent.

Jetzt erinnerten Kritiker daran, dass die Wirkung der Grippeschutzimpfung nur unzureichend in großen randomisierten Studien untersucht wurde, die heute der Goldstandard einer evidenzbasierten Medizin sind. Immerhin: Die einzige derartige Studie an älteren Menschen, die im Jahr 1994 in den Niederlanden durchgeführt wurde, hatte eine gewisse Wirkung bei Senioren ergeben (JAMA 1994; 272: 1661-1665). Sie ließ aber bei den über 70-jährigen Patienten nach, die als besonders gefährdet gelten.

Die überaus günstigen Ergebnisse zu Grippe-Impfungen in Beobachtungsstudien (zum Beispiel NEJM 2007; 357: 1373-1381) werden jetzt durch Fall-Kontroll-Studien infrage gestellt. Im Lancet (2008; 372: 398-405) kamen US-Forscher aufgrund der Analyse von Versichertendaten einer Health Maintenance Organization (HMO) zu dem Ergebnis, dass geimpfte Senioren während einer Grippewelle nur zu acht Prozent seltener als Nichtgeimpfte an einer ambulant erworbenen Lungenentzündung erkranken. Die zugehörige Odds Ratio von 0,92 war mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,77 bis 1,10 nicht signifikant.

Dass der Unterschied zu den Ergebnissen der Beobachtungsstudien einzig auf einem „Healthy-User”-Effekt beruhen kann, zeigt die aktuelle Publikation von Dean Eurich und Mitarbeitern der Universität von Alberta in Edmonton. Der Epidemiologe hat die Krankenakten aller sechs Kliniken der Hauptstadtregion ausgewertet. Er stieß dabei auf 704 Patienten im Alter über 65 Jahren, die außerhalb der Grippesaison wegen einer ambulant erworbenen Pneumonie hospitalisiert wurden. Die Hälfte der Patienten war vorher gegen eine Grippe geimpft worden, die andere Hälfte nicht. Zwölf Prozent der Patienten starben an der Pneumonie. Eigentlich sollte die Grippeimpfung keinen Einfluss auf die Sterblichkeit gehabt haben, da die Patienten ja außerhalb der Grippewelle erkrankt waren. Dennoch lag die Sterblichkeit bei den Geimpften nur halb so hoch wie bei den Nicht-Geimpften (8 vs. 15 Prozent). Selbst wenn Alter, Geschlecht und Begleiterkrankungen berücksichtigt wurden, wie dies häufig auch in Beobachtungsstudien geschieht, war die Impfung weiter mit einer Halbierung der Sterblichkeit assoziiert. Erst eine genauere Analyse, die detaillierte klinische Informationen, etwa die Tatsache einer Pneumokokkenimpfung, den Schweregrad der Begleiterkrankungen, den funktionellen Status der Patienten, aber auch sozioökonomische Parameter berücksichtigte, reduzierte dann die (scheinbare) Schutzwirkung der Grippeimpfung auf nicht signifikante 19 Prozent.

Die Studie zeigt nach Ansicht von Studienleiter Sumit Majumbar, wie schwierig es sein kann, einen „Healthy-User”-Effekt in epidemiologischen Studien zu identifizieren. Das Team zieht indes aus der Studie nicht die Konsequenz, dass Senioren auf die Grippeimpfung verzichten sollten. Vor allem gebrechliche Menschen sollten sie in Anspruch nehmen, sie sollten sie aber nicht als Lebensversicherung betrachten, sondern weitere Vorsichtsmaßnahmen beachten. Dazu gehöre etwa das regelmäßige Händewaschen, die Vermeidung von Kontakten mit erkrankten Kindern und die Vermeidung von Krankenhausbesuchen während der Grippewelle. Schließlich gebe es die Möglichkeit, einer beginnenden Erkrankung durch antivirale Medikamente vorzubeugen. © rme/aerzteblatt.de

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