Diabetes: ASS oder Vitamine ohne Vorteile in der Primär­prävention von Herz-Kreis­lauf-Erkrankungen

Freitag, 17. Oktober 2008

Dundee – Während Diabetologen zu einem großzügigen Einsatz von Thrombozytenaggregationshemmern wie ASS zur Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen raten, findet eine randomisierte klinische Studie im Britischen Ärzteblatt (BMJ 2008; 337; a1840) keine Vorteile dieser Therapie. Auch die Gabe von antioxidativen Vitaminen blieb wirkungslos. 

Fest steht, dass Herz-Kreislauf-Erkrankungen die häufigste Todesursache von Diabetikern sind. Unbestritten ist auch, dass der langjährig erhöhte Blutzucker, sicherlich aber auch die begleitenden Störungen des Lipidstoffwechsels und die Hypertonie die Atherosklerose beschleunigen. Auslöser für Herzinfarkt und Schlaganfall sind dann häufig arterielle thrombotische Ereignisse, denen im Prinzip durch die Gabe von Acetylsalicylsäure (ASS) vorgebeugt werden könnte.

In der Sekundärprävention, also nach einem Schlaganfall oder Herzinfarkt, ist diese Therapie unumstritten. Die Datenlage für die Primärprävention ist jedoch weitaus unsicherer. Vor diesem Hintergrund dürften die Ergebnisse der Prevention Of Progression of Arterial Disease And Diabetes oder POPADAD-Studie Einfluss auf die Empfehlungen zukünftiger Leitlinien haben.

Diese legen den Patienten nämlich derzeit die Einnahme von ASS nahe, wenn die Ärzte ein erhöhtes Risiko sehen, was allein schon durch den Diabetes gegeben ist. In der POPADAD-Studie kam als zweiter Risikofaktor noch eine asymptomatische periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) hinzu. Das Einschlusskriterium für die pAVK, ein Knöchel-Arm-Index (Ankle Brachial Index, ABI) von ≥0,99, war hier jedoch sehr weit gefasst. Normalerweise wird ein Wert von unter 0,90 für die Diagnose einer pAVK gefordert.

An der Studie beteiligten sich 1.276 Patienten mit Typ-I- oder Typ-II-Diabetes mellitus und asymptomatischer pAVK. Symptomatische Herz-Kreislauf-Erkrankungen waren ein Ausschlusskriterium. Die Teilnehmer nahmen täglich zwei Tabletten ein. Eine enthielt entweder 100 mg ASS oder Placebo.

Die zweite Tablette enthielt entweder Placebo oder folgende Mischung von antioxidativen Vitaminen und Spurenelementen: 200 mg Vitamin E, 100 mg Vitamin C, 25 mg Vitamin B6, 10 mg Zink, 10 mg Vitamin B3, 9,4 mg Lezithin und 0,8 mg Selen. Diese Zusammensetzung hatte ein Vitaminexperte dem POPADAD-Team um Jill Belch von der Universität Dundee empfohlen. 

Genutzt hat den Patienten weder die eine noch die andere Pille. Nach median 6,7 Jahren war die Zahl der Patienten, die unter Vitaminen oder unter Placebo den primären Endpunkt erreichten (18,2 vs. 18,3 Prozent) gleich. Dieser primäre Endpunkt umfasste die häufigsten Folgen einer Atherosklerose: Tod an koronarer Herzkrankheit (KHK) oder Schlaganfall, nicht tödlicher Herzinfarkt oder Schlaganfall oder eine Amputation oberhalb des Knöchels. Fast das identische Ergebnis gab es im Vergleich von ASS versus Placebo. Der primäre Endpunkt wurde in 18,3 vs. 18,2 Prozent der Patienten erreicht. 

Auch in einem weiteren primären Endpunkt, nämlich der Zahl der Todesfälle an KHK oder Schlaganfall, war kein Vorteil erkennbar. Hier war die Zahl der Ereignisse unter ASS (und übrigens auch unter dem Multivitamin) sogar tendenziell erhöht.

Die Forscher haben auch eine Subgruppen-Analyse zu Patienten mit Knöchel-Arm-Index unter 0,90 durchgeführt. Hier wurde ein tendenzieller Vorteil an ASS gefunden, der jedoch das Signifikanzniveau verfehlte. 

Belch rät insgesamt von der Therapie mit ASS (und/oder Multivitaminen) ab. Er verweist auf die (auf Bevölkerungsebene) nicht unerheblichen Risiken von ASS (Number needed to harm von 248 in einer anderen Studie). Diabetologen mögen einwenden, dass die gastrointestinale Verträglichkeit in der POPADAD-Studie gut war. Doch beim Fehlen eines nachgewiesenen Nutzens dürfte es schwierig werden, die Empfehlung zur ASS-Gabe in den evidenzbasierten Leitlinien aufrechtzuerhalten, ohne dass hier der sicher nicht einfachen Aufgabe der Leitlinienautoren vorgegriffen werden soll.

Die British Heart Foundation rät in einer ersten Stellungnahme, dass ASS nur von Patienten eingenommen werden sollte, die bereits “Symptome der Erkrankung” haben, also beispielsweise eine manifeste KHK. © rme/aerzteblatt.de