Medizin

COPD: Inhalative Steroide erhöhen Pneumonierisiko

Donnerstag, 27. November 2008

Baltimore – Inhalative Steroide, eine der Säulen in der Behandlung der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD), erhöhen das Risiko auf eine Pneumonie. Dies ergab eine Meta-Analyse im Amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2008; 300: 2407-2416). Die Autoren stellen den Einsatz der Steroide nicht grundsätzlich infrage, raten allerdings bei Patienten zu einem umsichtigen Einsatz.´

Die Entzündungen der Atemwege, die der COPD zugrunde liegen (chronische Bronchitis), verschlechtern die Lungenfunktion und erhöhen das Risiko von unter Umständen lebensgefährlichen Exazerbationen. Ihre Anzahl kann durch die Dauertherapie mit inhalativen Steroiden vermindert werden. Diese Therapie ist durch mehrere randomisierte kontrollierte Studien gesichert, weshalb die Deutsche Atemwegsliga in ihrer Leitlinie zur COPD einen Empfehlungsgrad A ausspricht, allerdings nur bei „COPD-Patienten mit einer postbronchodilatatorischen FEV1 < 50 Prozent Soll und mindestens einer den Einsatz von systemischen Steroiden und/oder Antibiotika notwendig machenden COPD-Exazerbation im letzten Jahr”. Von einer Dauergabe systemischer Steroide wird wegen der häufigen unerwünschten Effekte abgeraten. Gefürchtet sind vor allem Infektionen und ein Knochenabbau. Ursprünglich gingen die Experten davon aus, dass diese Risiken bei einer inhalativen Applikation der Steroide sehr gering sind. Neuere Publikationen (randomisierte kontrollierte Studien und Beobachtungsstudien) haben jedoch Zweifel aufkommen lassen, die durch die aktuelle Meta-Analyse bestätigt werden.

Bradley Drummond von der Johns Hopkins Universität in Baltimore und Mitarbeiter haben elf randomisierte kontrollierte Studien mit 14.426 Teilnehmern zusammenfassend ausgewertet. Ihre Fragestellung lautete, ob der Einsatz von inhalativen Steroiden über sechs Monate oder länger das Sterberisiko oder das Pneumonierisiko bei Patienten mit stabiler COPD steigert. Es handelt sich nach Einschätzung der Autoren um die größte und umfassendste Analyse zu dieser Fragestellung.

Ein negativer Einfluss auf das Sterberisiko ist nicht vorhanden. Im Gegenteil: Die Therapie mit inhalativen Steroiden senkt die Zahl der Todesfälle, wenn auch nicht signifikant um 14 Prozent (relatives Risiko 0,86; 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,68-1,09). Diese Aussage stützt sich auf fünf Studien mit 9.233 Teilnehmern. Unter der inhalativen Steroidtherapie war es zu 128 Todesfällen bei 4.636 Patienten gekommen, in der Kontrollgruppe waren es 148 Todesfälle auf 4.597 Patienten.

Sieben Studien mit 10.776 Patienten hatten Pneumonien als Endpunkt definiert. Sie trat bei 777 von 5.405 Patienten unter der Therapie mit inhalativen Steroiden, aber nur bei 561 von 5.371 Patienten in den Kontrollgruppen auf. Dies ergibt ein relatives Risiko von 1,34; 1,03-1,75).  Unter der Dauertherapie mit inhalativen Steroiden muss also mit etwa einem Drittel mehr Pneumonien gerechnet werden.

Das ist nach Ansicht der Forscher kein Befund, der ignoriert werden darf. Weitere Subgruppen-Analysen zeigen, welche Patienten besonders gefährdet sind. Das sind beispielsweise Patienten, welche die höchste Dosis (z.B. 500µg Fluticason zweimal täglich) angewendet haben. Relatives Risiko: 1,46 (1,10-1,92). Oder es sind Patienten mit den schlechtesten Ausgangswerten in der Lungenfunktion (FEV1 <40 Prozent Soll). Relatives Risiko hier: 1,90 (1,26-2,85). Gefährdet sind ferner Patienten, die inhalative Steroide mit Bronchodilatatoren kombinieren. Relatives Risiko hier: 1,57 (1,35-1,82). Das höchste relative Risiko (2,12; 1,47-3,05) wurde bei Patienten gefunden, welche die inhalativen Steroide über die kürzeste Dauer (≤2 Jahre) angewendet hatten. Das Pneumonierisiko könnte demnach zu Beginn der Dauertherapie am höchsten sein.

Die Autoren weisen ausdrücklich darauf hin, dass die Ergebnisse COPD-Patienten nicht veranlassen sollten, das Medikament selbst und sofort abzusetzen. Die Ärzte sollten bei der Verordnung vermehrt darauf achten, die niedrigste effektive Dosis zu finden. Das gelte vor allem für ältere und unter Umständen abwehrgeschwächte Menschen, für die eine Pneumonie schnell zu einer tödlichen Gefahr werden kann.

Ein erhöhtes Risiko von Knochenbrüchen, nach dem in der Studie gezielt gesucht wurde, wurde nicht gefunden. © rme/aerzteblatt.de

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