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Studie: Selektive Darmdekontamination senkt Sterberate auf Intensivstation geringfügig

Montag, 5. Januar 2009

Utrecht – Der präventive Einsatz von Antibiotika steigert die Überlebenschancen bei Intensivpatienten. Dies ergab eine größere randomisierte Studie aus den Niederlanden im New England Journal of Medicine (2009: 360: 20-31). Die positiven Auswirkungen der selektiven Darmdekontamination (SDD) oder einer selektiven oropharyngealen Dekontamination (SOD) waren allerdings gering und erst nach statistischer Bearbeitung der Rohdaten erkennbar. 

SDD und SOD sind eine verbreitete, aber umstrittene Praxis auf Intensivstationen. Sie geht davon aus, dass viele Sepsiserkrankungen ihren Ursprung in Darmerregern haben, und viele Pneumonien Folge von deszendierenden Infektionen des Rachenraums sind.

Die präventive Antibiotikatherapie soll die potenziellen Erreger ausschalten und nosokomiale Infektionen verhindern. Dabei sind sich die Therapeuten durchaus der Risiken bewusst, die im Heranzüchten von resistenten Keimen durch den breiten Einsatz von Antibiotika bestehen.

Die Deutsche Sepsis-Gesellschaft und die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin empfehlen die SDD deshalb unter Vorbehalt. Voraussetzung sei das regelmäßige Führen von Resistenzstatistiken, um ein gehäuftes Auftreten von multiresistenten Erregern rechtzeitig zu erkennen.

Ob die SDD bei einer hohen Prävalenz von vancomycinresistenten Enterokokken oder methicillinresistenten Staphylokokken noch wirksam ist, sei nicht bewiesen, heißt es in der Leitlinie der beiden Fachgesellschaften. 

Unter den zahlreichen Studien, die in den letzten Jahren durchgeführt wurden, hebt die deutsche Leitlinie eine randomisierte Studie aus einer Amsterdamer Klinik hervor, die eine deutliche Senkung der Kliniksterblichkeit durch die SDD von 31 auf 24 Prozent ergeben hatte (de Jonge et al. Lancet 2003; 362: 1011-16).

Diese Studie wies nach Einschätzung von Experten jedoch methodische Mängel auf. Die niederländischen Intensivmediziner haben die Darmdekontamination deshalb an einer größeren Anzahl von fast 6.000 Patienten erneut untersucht. Eingeschlossen waren Patienten mit einer zu erwartenden Beatmungszeit von mehr als zwei Tagen oder einer erwarteten Liegezeit von drei Tagen.

Sie wurden auf drei Gruppen randomisiert. In der ersten Gruppe wurde die gleiche SDD durchgeführt wie in der Studie von de Jonge et al.: Die Patienten erhielten über vier Tage Cefotaxim intravenös. Außerdem wurde viermal täglich eine Paste aus Tobramycin, Colistin und Amphotericin B auf die Mundschleimhaut aufgetragen. Diese drei Medikamente erhielten die Teilnehmer auch über ihre Magensonde zur topischen Anwendung im Magen.

Im zweiten Arm der Studie wurde nur eine SOD durchgeführt. Dabei beschränkte sich die Therapie auf die topische Anwendung im Oropharynx. In einer dritten Gruppe erhielten die Patienten keine prophylaktischen Antibiotika. 

Wie Marie de Smet von der Universität Utrecht und Mitarbeiter berichten, ergaben sich im primären Endpunkt der Studie – die 28-Tage Sterblichkeit – keine signifikanten Unterschiede. Etwa 27 Prozent der Patienten waren gestorben, obwohl SDD und SOD die Rate der nosokomialen Infektionen deutlich gesenkt hatten.

Die nähere Analyse ergab, dass die Teilnehmer im Standardarm der Studie etwas stärker erkrankt waren. Nach der statistischen Korrektur von Unterschieden in Alter und Geschlecht, APACHE II-Score und Intubationsstatus und anderen Parametern, kommt de Smet zu dem Ergebnis, dass die SDD die 28-Tages-Sterblichkeit absolut um 3,5 Prozentpunkte senkt. Bei der SOD betrug der Überlebensvorteil 2,9 Prozent. Das ergibt eine Number Needed to Treat von 29 Patienten, die eine SDD erhalten müssen, damit zusätzlich ein Patient den Endpunkt 28-Tagesüberleben erreicht. Bei der SOD sind es 34 Patienten.

Laut de Smet sind im Verlauf der Studie keine vermehrten Resistenzen aufgetreten, und angesichts der geringen Tagestherapiekosten für die SSD (zwölf Euro) und die SOD (ein Euro) halten die niederländischen Intensivmediziner die prophylaktische Antibiotikatherapie für wirksam, effektiv und kostensparend.

De Smet räumt allerdings ein, dass die Studiendauer zu gering war, um die langfristigen Auswirkungen der Antibiotikagabe auf die mikrobielle Flora (in Darm und Mundschleimhaut) beurteilen zu können.

Denkbar erscheint auch, dass eine SOD oder SDD-Strategie an einer Klinik auf die Dauer doch zu einem Anstieg der Resistenzproblematik führt. Möglicherweise werden sich einige Kliniken deshalb für die Minimalvariante SOD entscheiden, zumal die Unterschiede zur SDD statistisch nicht signifikant waren. Insgesamt dürfte die Studie die Erwartungen in die „Darmdekontamination” eher dämpfen. © rme/aerzteblatt.de

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