Medizin

Plötzlicher Herztod durch Antipsychotika

Donnerstag, 15. Januar 2009

Nashville – Die Behandlung mit Antipsychotika erhöht dosisabhängig das Risiko auf einen plötzlichen Herztod. Betroffen sind nach den Ergebnissen einer Studie im New England Journal of Medicine (NEJM 2009; 360: 225-235) sowohl typische als auch atypische Antipsychotika. Editorialisten fordern eine strengere Indikationsstellung und regen die verpflichtende Durchführung eines EKG an.

Dass die älteren typischen Antipsychotika das QT-Intervall verlängern und dadurch das Risiko auf eine tödliche ventrikuläre Arrhythmie erhöhen, ist seit längerem bekannt und einer der Gründe, warum Psychiater die neueren atypischen Wirkstoffe bevorzugen – ein anderer Grund ist das Fehlen extrapyramidaler Nebenwirkungen.

Die neueren Wirkstoffe galten als sicher, obwohl es nach Auskunft von Wayne Ray von der Vanderbilt University in Nashville durchaus Hinweise dafür gab, dass atypische Antipsychotika negative Auswirkungen auf das Reizleitungssystem im Herzen haben.

Dazu gehören etwa eine Blockade der Kaliumkanäle oder eine Verlängerung der ventrikulären Repolarisation. Ob dies mehr als theoretische Bedenken sind, hat Ray durch eine Analyse der Medicaid-Daten des US-Staat Tennessee überprüft. Seine Kohorte umfasst 93.300 Patienten, die zwischen 1990 und 2005 mit Antipsychotika behandelt wurden.

Tatsächlich traten unter der Therapie vermehrt plötzliche kardiale Todesfälle auf. Für die typischen Antipsychotika (also Haloperidol oder Thioridazin) errechnet Ray eine relative Inzidenzrate von 1,31 (95-Prozent-Konfidenzintervall 0,97-1,77) bei einer niedrigen Dosierung bis zu 2,42 (1,91-3,06) bei hohen Dosierungen, was erwartet worden war.

Überraschend war dagegen, dass die Anwender von atypischen Antipsychotika (Clozapin, Olanzapin, Quetiapin oder Risperidon) ein noch höheres Risiko hatten. Die relative Inzidenzrate betrug 1,59 (1,03-2,46) für die niedrig dosierte und 2,86 (2,25-3,65) für die hoch dosierte Therapie.

Unter einer hoch dosierten Therapie mit atypischen Antipsychotika kommen auf 1.000 Patientenjahre im Durchschnitt 3,3 Ereignisse, rechnen die Editorialisten Sebastian Schneeweiss und Jerry Avorn von der Harvard Medical School in Boston im Editorial vor (NEJM 2009; 360: 294-296).

Die Inzidenz ist in etwa halb so hoch wie die von Agranulozytosen unter der Therapie mit Clozapin (6,8/1.000 Patientenjahre), was seinerzeit zur Einführung eines besonderen Risikomanagements geführt hatte. Clozapin darf nur unter der regelmäßigen Kontrolle des Blutbildes verordnet werden.

Schneeweiss und Avorn halten es deshalb für angemessen, wenn die Verordnung von atypischen Antipsychotika ebenfalls mit einem Risikomanagement, hier der Kontrolle des EKG gebunden wäre. Es sei bekannt, dass es unter der Therapie von Risperidon bei 3 Prozent der Patienten zu einer Verlängerung des QT-Intervalls kommt. Bei Demenzpatienten betrage die Rate sogar 6 Prozent.

Ein verlängertes QT-Intervall sollte ihrer Ansicht nach eine Dosisreduktion oder den Wechsel der Medikamente veranlassen. Die Editorialisten sprechen sich insgesamt für einen deutlich verminderten Einsatz von Antipsychotika bei Kindern und älteren Menschen aus sowie für eine stärkere Prüfung der Indikation, damit nicht Patienten den Risiken ausgesetzt sind, die unter Umständen keinen Nutzen von der Therapie haben.

Der häufige Einsatz von atypischen Antipsychotika bei älteren Demenzpatienten ist besonders umstritten, seitdem mehrere Studien belegen, dass die Medikamente bei diesen Patienten das Sterberisiko erhöhen.

Dies hatte die US-amerikanische und die europäische Arzneimittelagentur im letzten Jahr zu Warnungen veranlasst. Erst in der letzten Woche hatte eine randomisierten Studie in Lancet Neurology (2009; doi: 10.1016/S1474-4422(08)70295-3) ergeben, dass Antipsychotika bei Patienten mit Morbus Alzheimer das Sterberisiko verdoppeln. 

Nach einem Bericht der New York Times hat sich Eli Lilly in den USA außergerichtlich zur Zahlung einer Strafe von 1,4 Milliarden US-Dollar bereit erklärt. Dem Hersteller von Zyprexa® (Wirkstoff: Olanzapin) wird vorgeworfen, Ärzte durch ein gezieltes Marketing zu einem unangemessenen Einsatz der Medikamente bei Demenzkranken und Kindern verleitet zu haben.

Zyprexa ist das wichtigste Medikament des Herstellers. Zusammen mit Risperdal® (Wirkstoff: Risperidon) von Johnson & Johnson und Seroquel® (Wirkstoff: Quetiapin) von AstraZeneca gehört es weltweit zu den zehn am meisten verkauften Medikamenten. Die Firmen sollen mit den drei Medikamenten 2007 weltweit einen Umsatz von 14,4 Milliarden US-Dollar erzielt haben. © rme/aerzteblatt.de

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