Studie: Bypass ist Stent bei schwerer koronarer Herzkrankheit leicht überlegen

Donnerstag, 19. Februar 2009

Rotterdam – Die perkutane koronare Intervention (PCI) hat die klassische Bypassoperation in den letzten Jahren zunehmend in den Hintergrund gedrängt. Bei schweren Erkrankungen der Koronarien ist die Operation nach einer randomisierten klinischen Studien im New England Journal of Medicine 2009 (10.1056/NEJMoa0804626) jedoch weiterhin die bessere Option. 

dpa

Seit etwa 2000 werden in den USA mehr PCI als Bypass-Operationen durchgeführt. Im Jahr 2006 betrug das Verhältnis bereits vier zu eins. Vor anderthalb Jahren kam eine Übersicht zu dem Ergebnis, dass sich die langfristigen Überlebensraten der beiden Optionen nicht mehr unterscheiden. Bypasse lindern die Angina zwar effektiver, dafür ist aber das Risiko von Schlaganfällen erhöht (Annals of Internal Medicine 2009: 147: 703-716). 

Die „Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery“ oder SYNTAX hat jetzt untersucht, ob die PCI auch in einer der letzten Domänen der Bypass-Operation zu vergleichbaren Ergebnissen kommt. Dies sind Patienten mit Dreigefäßerkrankung oder einer Beteiligung im Hauptstamm der linken Koronararterie.

An der Studie beteiligten sich rund 1.800 Patienten, die nach dem derzeitigen Stand der Bypassoperationen (mit arteriellen Gefäßtransplantaten) und der PCI (mit medikamentenfreisetzenden Stents) versorgt wurden. Ärzte und Kardiologen waren hoch motiviert, die Wahl der Therapie dem Zufallsprinzip zu überlassen. Insgesamt 71 aller möglichen Patienten wurden tatsächlich in die Studie aufgenommen. 

Auf den ersten Blick war die Bypassoperation im Vorteil. Wie Patrick Serruys von der Erasmus Universität in Rotterdam und Mitarbeiter berichten, trat der primäre Endpunkt aus schweren kardialen oder zerebrovaskulären Ereignissen (Todesfälle, Herzinfarkt, Schlaganfall und erneute Revaskularisierung) im ersten Jahr nach Bypass-Operation in 12,4 Prozent auf gegenüber einer Rate von 17,8 Prozent unter der PCI.

Auf den zweiten Blick ist festzustellen, dass die meisten Ereignisse auf eine erneute Revaskularisierung zurückzuführen waren. Sie war nach der PCI mit 13,5 Prozent gegenüber 5,9 Prozent deutlich häufiger. Eine Restenose kann jedoch häufig durch eine erneute PCI behandelt werden, sodass die negativen Auswirkungen für den Patienten sich in Grenzen halten.

Nach der Bypass-Operation kommt es dagegen häufiger zu Schlaganfällen (2,2 vs. 0,6 Prozent), die für die Patienten in aller Regel irreversible Folgen haben. In dem härtesten Endpunkt, der Mortalität, gab es zwischen den beiden Optionen kaum Unterschiede (4,4 Prozent nach PCI, 3,5 Prozent nach Bypass), sodass von einer Unterlegenheit der PCI nicht die Rede sein kann.  

zum Thema PDF der Studie PDF des Editorials PDF der Studie in den Annals of Internal Medicine aerzteblatt.de Bypass bei Diabetikern und älteren Menschen weiter überlegen

Die Editorialisten Richard Lange und David Hillis vom University of Texas Health Science Center in San Antonio raten zu einer individuellen Entscheidung (NEJM 2009; 360: 1024-1026). Patienten, die nicht gewillt sind, die duale Antithrombozytentherapie einzunehmen (sie verhindert nach PCI eine Stentthrombose), sollte man besser gleich zu einer Bypass-Operation raten, schreiben die US-Experten.

Auch Patienten, bei denen die Bypass-Operation eine bessere Chance auf eine vollständige Revaskularisierung biete, sollte zu dieser Option geraten werden. Patienten mit weniger komplexen und ausgedehnten Stenosen, die absehbar durch Stents revaskularisiert werden können, seien bessere Kandidaten für eine PCI. © rme/aerzteblatt.de