Medizin

Häufige Medikationsfehler auf Intensivstationen

Freitag, 13. März 2009

dpa

Wien – Ihre hohe Komplexität macht die medizinische Versorgung auf Intensivstationen besonders fehleranfällig. Besonders häufig sind Irrtümer in der Medikation, wie eine Umfrage in 27 Ländern im Britischen Ärzteblatt (BMJ 2009; 338: b81) zeigt. Sie beschreibt jedoch auch Wege, wie fatale Fehler vermieden werden könnten.

Bereits in der ersten „Sentinel Events Evaluation“ oder SEE-1-Studie hatte die Gruppe um Andreas Valentin von der Krankenanstalt Rudolfstiftung in Wien eine hohe Rate von medizinischen Irrtümern auf Intensivstationen dokumentiert. Jetzt liegen die Ergebnisse einer erneuten Umfrage unter 113 Intensivstationen aus 27 Ländern (darunter 9 Abteilungen aus Deutschland) vor, die sich speziell mit Fehlern bei der Medikation befasste.

Für SEE-2 hatten an einem Stichtag im Januar 2007 Intensivpflegekräfte und Ärzte alle Fehler in Fragebögen aufgezeichnet und nach dem Fehlertyp, der Art der Applikation und der Medikamentengruppe klassifiziert. Außerdem wurden die Fehler genau beschrieben. Erhoben wurden zudem Angaben zur Beschäftigungsrate, zur Zahl der behandelten Patienten, dem Arzt-Patienten-Quotienten und dem Schweregrad der Erkrankungen. 

Die Auswertung ergab, dass an dem Stichtag bei 441 von 1.328 Patienten 861 Fehler auftraten. Damit waren nur zwei Drittel aller Patienten (67 Prozent) nicht von Medikationsfehlern betroffen. Bei 250 Patienten (19 Prozent) kam es zu einem Fehler, bei 191 Patienten (14 Prozent) wurden mehrere Fehler gemacht und dies an einem einzigen Tag.

71 Prozent der Fehler hatten keinen Einfluss auf den Zustand des Patienten. Doch 12 Patienten (0,9 Prozent aller Patienten) starben oder erlitten einen dauerhaften Schaden infolge von 15 Medikationsfehlern. Acht dieser Irrtümer unterliefen Nachwuchskräften („Trainees“).

Die häufigsten Fehler waren eine falsche Zeit der Medikamentengabe (386 Fälle), eine versäumte Medikamentengabe (259 Fälle), eine falsche Dosierung des Medikaments (118 Fälle), die Gabe des falschen Medikaments (61 Fälle) und der falsche Applikationsweg (37 Fälle).

zum Thema PDF der aktuellen SEE-2-Studie Abstract der SEE1-Studie Pressemitteilung des BMJ Univ.Doz. Dr. Andreas Valentin

Nach Einschätzung der Beschäftigten waren Arbeitsbelastung, Stress oder Ermüdung an 32 Prozent der Medikationsfehler mitbeteiligt. Weitere Fehlerquellen waren eine Änderung des Medikamentennamens (18 Prozent), Probleme in der schriftlichen Kommunikation (14 Prozent), der mündlichen Kommunikation (10 Prozent) und die Verletzung von Standardprotokollen (9 Prozent).

Die Fehlerwahrscheinlichkeit stieg mit dem Schweregrad der Erkrankung, dem Ausmaß der Intensivtherapie und der Zahl der parenteral applizierten Medikamente. Nach Ansicht von Valentin sind dies Indizien dafür, dass mit der Komplexität der Therapie die Fehlerrate ansteigt.

Je einfacher die Arbeitsabläufe desto besser: Ein Beispiel für eine unnötige Komplexität ist die Vorbereitung der Infusionen durch einen Apotheker. Die Fehlerrate war höher als wenn die Pflegekraft, die die Infusionen anhängte, sie auch selbst zusammenstellte.

Die Fehlerrate war geringer, wenn beim Patienten ein Basismonitoring durchgeführt wurden, wenn auf der Station ein Fehlermeldesystem existierte und wenn bei Schichtübergabe routinemäßig alle Perfusoren und Infusionspumpen überprüft wurden. © rme/aerzteblatt.de