Berlin – Die Öffnung der Krankenhäuser für die spezialisierte ambulante Versorgung (§ 116b SGB V) hat in den Bundesländern dazu geführt, dass die Kliniken zahlreiche Anträge auf Leistungserbringung gestellt haben. Doch einen Großteil davon haben die zuständigen Landesbehörden noch nicht bewilligt. Denn in vielen Bereichen gelten Mindestmengen beziehungsweise die Kliniken müssen nachweisen, dass tatsächlich bestimmte Fachärzte und nicht der ärztliche Nachwuchs die ambulante Versorgung übernehmen würde.

Deutsches Ärzteblatt print Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung: Einblicke in eine unfaire Welt

Damit scheint der Wettbewerb zwischen Klinik- und niedergelassenen Ärzten zwar in Gang gekommen zu sein. Voll entbrannt ist er aber keineswegs. Das bestätigt eine Umfrage des Deutschen Ärzteblatts bei den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen).  

In Baden-Württemberg hat die KV Kenntnis von 68 gestellten Anträgen, von denen erst einige wenige bewilligt wurden. „Zwischen der KV und dem Sozialministerium fand von Anbeginn an gemeinsam mit den Vertragspartnern der Selbstverwaltung ein intensiver Meinungsaustausch statt“, erläutert Isabelle Wahl, Stabsstelle Öffentlichkeit der KV. Sie wird über alle gestellten Anträge informiert, was nicht überall der Fall ist, und befragt im Anschluss betroffene Vertragsärzte. Anträge aus dem Bereich Onkologie wurden bislang noch nicht bewilligt. 

Ob die Argumente der KV fruchten werden, lässt sich in Bayern derzeit noch nicht sagen. „Bisher haben wir sehr konstruktive Vorgespräche geführt“, betont Klaus Joos, Fachreferent Grundsatzfragen der KV Bayerns. Sie kann Stellungnahmen zur Versorgungssituation im niedergelassenen Bereich und zu den Anforderungen an die Qualitätssicherung (QS) abgeben; eine eigene Arbeitsgruppe ergänzend zum zuständigen Krankenhausplanungsausschuss wurde gebildet.

Die KV befragt im Fall eines Antrags, ähnlich wie bei Ermächtigungen, ihre Mitglieder. Bei Anträgen mit Bezug auf Mukoviszidose und Transsexualismus hat sie darauf aber verzichtet, weil es sich um sehr seltene Erkrankungen handele. „Bei den QS-Anforderungen sehen wir den Nachweis bei keinem einzigen bisher vorliegenden Antrag als ausreichend an“, ergänzt Joos.

Die KV Brandenburg weiß, dass bislang 63 Anträge nach § 116b von 14 Kliniken gestellt worden sind. Bewilligt wurden bereits 37, über 25 ist noch nicht entschieden. Im Bereich der onkologischen Leistungen wurden von vier Krankenhäusern  insgesamt 18 Anträge gestellt; ein Krankenhaus hat bereits zehn Genehmigungen erhalten. Das zuständige Ministerium agiere sachlich, die KV werde nach ihrer Position gefragt, sei aber nicht direkt in die Entscheidung eingebunden, erläutert Pressesprecher Ralf Herre. Die KV hat sich immer dann neutral verhalten, wenn beantragte Leistungen schon bislang ausschließlich durch ermächtigte Ärzte erbracht wurden. Als Beispiel nennt Herre die Brachytherapie.

Die Brandenburger fürchten gleichwohl, dass auf Dauer eine „Rosinenpickerei“ stattfinden wird und sich die Krankenhäuser die ambulanten Leistungen heraussuchen könnten, mit denen Geld zu verdienen ist. Dann bliebe nur noch eine „Restversorgung“ bei den Niedergelassenen. Möglich wäre ebenfalls, dass die fachärztliche Versorgung in der Fläche immer schlechter wird, weil sie mehr und mehr an Krankenhäuser gebunden ist.  

In Bremen hat die Gesundheit Nord GmbH, ein Verbund von vier kommunalen Kliniken, bislang 18 Anträge gestellt, heißt es bei der KV. Beraten wird dazu heute. Ein Antrag eines frei-gemeinnützigen Krankenhauses ist bereits bewilligt, doch dies geschah offenbar konfliktfrei in Absprache zwischen den betroffenen Ärzten und der KV. „Die Anträge der Gesundheit Nord GmbH haben die KV und die niedergelassenen Ärzte sehr überrascht“, betont Christoph Fox, Pressestelle der KV. Ein abgestimmtes Vorgehen habe die Geschäftsführung der GmbH bislang abgelehnt.

Die Bremer sind darüber schon erbost: „Durch die Anträge der Gesundheit Nord werden Freiberufler in unmittelbaren Wettbewerb mit Krankenhäusern gestellt, deren Schulden in dreistelliger Millionenhöhe vom Staat beziehungsweise Bürgschaft abgesichert werden. Diesen Wettbewerb können die Niedergelassenen nicht gewinnen“, sagt Fox. Die meisten gestellten Anträge würden nach Auffassung der KV zudem in die ambulante Grundversorgung eingreifen, denn sie betreffen die Onkologie, neurologische Erkrankungen und die Kardiologie.

Eher schlechte Erfahrungen mit dem § 116b hat bislang auch die KV Hamburg gemacht. „Die Gesundheitsbehörde hat die Antragstellung forciert und in der Bundesrepublik eine gewisse Vorreiterrolle übernommen“, sagt Pressesprecherin Barbara Heidenreich. „Die KV findet mit ihren Vorstellungen zur Versorgungslage kein Gehör.“ Bislang wurden in Hamburg 20 Anträge bewilligt. Wie viele überhaupt gestellt wurden, weiß die KV nicht. „Ein zusätzliches Angebot in den Krankenhäusern ohne Berücksichtigung der Situation am Gesundheitsstandort Hamburg stellt gesundheitspolitisch völlig falsche Weichen“, heißt es bei der KV. Lediglich vier Anträgen nach § 116b hat sie bisher zugestimmt: denen für billäre Zirrhose, Morbus Wilson, Transsexualismus und Marfan-Syndrom.

Für den Bereich der Onkologie rechnet die KV Hamburg ebenfalls mit Streit: „Obwohl seit langem viele Kooperationsverträge zwischen niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern bestehen, haben zahlreiche Krankenhäuser einen Antrag gestellt. Wir gehen davon aus, dass in Kürze Genehmigungen erteilt werden.“

Niedersachsen hat eine wahre Antragsflut zu verzeichnen: Etwa 380 waren es nach Kenntnis der dortigen KV. Doch bewilligt wurden bislang erst sieben. Auch im Bereich Onkologie wurden bereits 32 Anträge gestellt. „Das Gros wird noch bearbeitet, über Ablehnungen haben wir keine Informationen“, sagt Detlef Haffke, Leiter der Abteilung Kommunikation. Nach Einschätzung der Bremer will das Ministerium möglichst rasch Genehmigungen erteilen. Die KV wird zwar befragt, hat jedoch keinen echten Einfluss, heißt es. Im Gegenzug fährt auch sie einen konfliktiven Kurs: „Die KV Niedersachsen hat bislang gegen jede Genehmigung geklagt“, so Haffke. 

Auch im Bereich der KV Nordrhein haben die Kliniken eine Vielzahl von Anträgen nach § 116b gestellt: Bislang waren es fast 170, über ihre Bewilligung ist der KV allerdings nichts bekannt. Vier Anträge hat die KV befürwortet, 61 zur Kenntnis genommen und nicht aktiv  abgelehnt. Im Bereich der Onkologie sind die meisten Anträge zu verzeichnen, nämlich 47. „Das Ministerium ist interessiert, Informationen zum Bedarf und zur Notwendigkeit hinzuziehen“, sagt Pressesprecherin Karin Hamacher. Die KV hat zudem den Eindruck, dass sorgfältig geprüft wird.   

In Rheinland-Pfalz haben bislang 13 Krankenhäuser 53 Anträge nach § 116b gestellt. Die KV hat Kenntnis davon, dass das zuständige Ministerium demnächst vier genehmigen wird; sie betreffen Mukoviszidose sowie multiple Sklerose. Die KV wird um Stellungnahme gebeten, kann jedoch keinen Einfluss auf die Bewilligungen nehmen. „Bislang herrscht jedoch ein vertrauensvoller Umgang“, stellt Pressereferentin Monja Bungert klar. Die KV werde auch in Zukunft Anträge befürworten, die tatsächlich einer besseren Patientenversorgung dienten. So haben die Rheinland-Pfälzer trotz aller Bedenken kein negatives Votum zum Mukoviszidose-Antrag abgegeben.

In Sachsen wurden nach Kenntnis der KV bislang 35 Hauptanträge bewilligt und zwei abgelehnt, wobei die fünf Genehmigungen im Bereich Onkologie zum Teil für alle elf möglichen Krankheitsfälle, zum Teil auch nur für einzelne erteilt wurden. Einige Genehmigungen wurden auf zwei Jahre befristet. Die Krankenhäuser haben teilweise selbst Anträge wieder zurückgezogen. Die KV hat zwar nach Angaben ihres Hauptgeschäftsführers Jan Kaminsky zu jedem Antrag eine Stellungnahme abgegeben, aber : „Es wird immer wieder betont, dass eine Bedarfsprüfung gesetzlich nicht vorgeschrieben ist.“ Die Lage sei folglich eher konfliktiv, sagt Kaminsky. Einigen wenigen Anträgen zum Beispiel für Mukoviszidose oder HIV/Aids habe die KV zugestimmt. Große Probleme sieht der Hauptgeschäftsführer der KV jedoch im Bereich Onkologie. 

Der KV Sachsen-Anhalt zufolge wurden bislang von fünf Krankenhäusern Anträge gestellt, von denen zwei bewilligt sind. Sie hat ihre Sichtweise mit den betroffenen Vertragsärzten abgestimmt und dem Ministerium in allen Fällen vorgetragen. „Teilweise wurden die fachlichen Qualifikationen der betreffenden Krankenhausärzte durch die KV überprüft und mitgeteilt“, erläutert der geschäftsführende Vorstand Mathias Tronnier. Er bezweifelt aber, dass sich die fachliche Befähigung der Klinikärzte auf Dauer überprüfen lässt. Auch die Voraussetzungen für die Abrechnungsfähigkeit bestimmter Ziffern könne die KV nicht kontrollieren.  

Die KV Westfalen-Lippe hat unterschiedliche Erfahrungen mit dem § 116b gemacht. Die niedergelassenen Ärzte wissen von Anträgen. Sie führen nämlich innerhalb eines mit dem Landesministerium abgestimmten Verfahrens mit den Kliniken Gespräche über mögliche Kooperationen, weiß Ansgar von der Osten, stellvertretender Leiter des Geschäftsbereichs Sicherstellung/Zulassung der KV. Während in einigen Fällen Kooperationen gelingen, funktioniert die Abstimmung in anderen gar nicht, sagt von der Osten. „Wirklich umgesetzt ist noch kein Antrag“, betont er aber auch. Von der Osten vermutet aber, dass es auf jeden Fall Konflikte geben wird, wenn Anträge bewilligt werden, vor allem für onkologische Leistungen. © Rie/aerzteblatt.de