Medizin

Prostatakarzinom: Studien bestätigen Zweifel am PSA-Test

Donnerstag, 19. März 2009

Rotterdam/Bethesda – Die Früherkennung des Prostatakarzinoms mit dem PSA-Test rettet – wenn überhaupt – nur wenigen Menschen das Leben, geht aber mit einer hohen Zahl zusätzlicher Krebsbehandlungen einher. Dies zeigen die Zwischenergebnisse aus zwei randomisierten Studien aus Europa und den USA im New England Journal of Medicine (NEJM), welche die Debatte um den Nutzen des PSA-Tests neu beleben dürften.

Während der PSA-Test in Europa zurückhaltend aufgenommen wurde, ist er in den USA seit den 90er-Jahren ein sehr populärer Screeningtest zur Früherkennung des Prostatakarzinoms. Die meisten Männer lassen dort ab dem 50. Lebensjahr jährlich einen PSA-Test durchführen. Auch 95 Prozent der Urologen sowie 78 Prozent der Allgemeinärzte lassen sich selbst testen, was belegt, dass sie vom Nutzen überzeugt sind – im Gegensatz zu den Fachgesellschaften.

Das US-National Cancer Institute empfiehlt das PSA-Screening nicht, ebenso wenig die American Cancer Society. Die U.S. Preventive Services Task Force hat jüngst festgestellt, dass die Beweislage für eine Empfehlung nicht ausreiche. Tatsächlich wurde der Test ohne vorherige randomisierte klinische Studien eingeführt, was bei neuen Medikamenten heute undenkbar wäre.

Eine solche Studie wurde erst 1993 im Rahmen der Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian oder PLCO-Screeningstudie begonnen, an dessen Studien-Arm zur Früherkennung des Prostatakarzinoms sich an 19 US-Zentren bis 2001 76.693 Männer im Alter von 55 bis 69 Jahren beteiligten. Der Hälfte wurde für sechs Jahre ein jährlicher PSA-Test und für vier Jahre eine digitale rektale Untersuchung (DRE) angeboten.

In der Kontrollgruppe war kein Screening vorgesehen, doch aufgrund der hohen Popularität des PSA-Tests in den USA konnte diese Strategie nicht eingehalten werden. In der Kontrollgruppe stieg über die Jahre der Anteil der Patienten, die außerhalb des Studienprotokolls einen PSA-Test durchführen ließen, von 40 auf 52 Prozent an. Im Screening-Arm ließen 85 Prozent die Tests durchführen. Für eine DRE entschieden sich 86 Prozent im Screening-Arm und 41 bis 46 Prozent in der Kontrollgruppe. 

Trotz dieser Verwässerung wurden im Screening-Arm nach sieben Jahren Nachbeobachtung mehr Prostatakarzinome diagnostiziert: Die Inzidenz betrug 116/10.000 Personenjahre gegenüber 95/10.000 in der Kontrollgruppe. Das ergibt eine Rate Ratio von 1,22 (95-Prozent-Konfidenzintervall 1,16-1,29), also einen signifikanten Anstieg der Diagnosen um 22 Prozent.

Das eigentliche Ziel des Screenings besteht jedoch nicht darin, Krebserkrankungen zu entdecken, sondern durch deren rechtzeitige Therapie Menschenleben zu retten. Genau dieser Nachweis ist in den ersten sieben Jahren der Nachbeobachtung nicht gelungen, wie die PLCO-Gruppe um Christine Berg vom National Cancer Institute einräumen muss (NEJM 2009; 360: 1310-9).

Die Sterblichkeit war mit 2,0 Todesfällen auf 10.000 Personenjahre sogar um (nicht signifikante) 13 Prozent höher als in der Kontrollgruppe, in der 1,7 Todesfälle auf 10.000 Personenjahre kamen. Auch eine Auswertung nach zehn Jahren, die zu 67 Prozent vollständig ist, bestätigt diesen Eindruck, nach dem die Früherkennung nur zu vermehrten Diagnosen, nicht aber zu einer verbesserten Prognose der Patienten führt. 

Etwas günstiger sind die Zwischenergebnisse der European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer oder ERSPC-Studie, die kürzlich auf dem Jahreskongress der European Association of Urology in Stockholm vorgestellt wurden. Es handelt sich um die zusammenfassende Auswertung mehrerer Studien aus acht Ländern (ohne deutsche Beteiligung).

Die Auswertung von 162.000 Teilnehmern im Alter von 55 bis 69 Jahren aus sieben Ländern mit einer Nachbeobachtungszeit von 9 Jahren zeigt, dass das PSA-Screening – eine DRE wurde nicht angeboten – zu dem erwarteten Anstieg der Diagnosen führt: Bei 8,2 Prozent der PSA-Gescreenten, aber nur bei 4,8 Prozent in der Kontrollgruppe wurde ein Prostatakarzinom diagnostiziert. Dass der Unterschied größer ausfiel als in der US-Studie, dürfte daran gelegen haben, dass in der Kontrollgruppe deutlich weniger PSA-Tests durchgeführt wurden als in der US-Studie, obwohl die Studie keine Angaben zu der Verwässerung macht. 

Wie die Gruppe um Fritz Schröder von der Erasmus-Universität in Rotterdam berichtet, war die Zahl der Todesfälle am Prostatakarzinom unter den Gescreenten um 20 Prozent niedriger (NEJM 2009; 360: 1320-28). Die Rate Ratio von 0,80 war mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,65-0,98) signifikant. Damit ist das Screening in Bezug auf diesen Endpunkt effektiv – auch wenn bei der ersten Lektüre der Studie unklar bleibt, warum keine Daten zur Gesamtsterblichkeit mitgeteilt werden, auf die es ankommt.

Der Preis für die 20-prozentige Minderung des Sterberisikos am Prostatakarzinom ist allerdings hoch. Um einen Todesfall am Prostatakarzinom zu verhindern, mussten 1.410 Männer einen PSA-Test durchführen und – was schmerzhafter ist – 48 Patienten behandelt werden. Diese hohe Zahl der (ob immer unnötig, werden zukünftige Analysen der Studie zeigen) Operationen oder Radiotherapien (die beiden Behandlungsoptionen beim Frühkarzinom) dürfte einer der wesentlichen Streitpunkte in der Diskussion sein.

Denn die Behandlungen gehen in einem gewissen Prozentsatz mit Harninkontinenzen und Impotenz (bei der Radiotherapie vielleicht auch mit Problemen der Darmentleerung) einher, weshalb Überdiagnosen und Übertherapien Nachteile für die Patienten haben, wie der Editorialist Michael Barry von der Harvard Medical School in Boston im Editorial (NEJM 2009; 360: 1351-54) anmerkt. Ein erster Kommentar der American Cancer Society lässt vermuten, dass die US-Fachgesellschaften bei ihrer ablehnenden Haltung bleiben werden.

Das letzte Wort in dieser Angelegenheit ist noch nicht gesprochen. Beide Studien werden fortgesetzt. Außerdem gibt es noch zwei weitere größere laufende Studien: Den Prostate Cancer Intervention Versus Observation Trial (PIVOT) in den USA und den Prostate Testing for Cancer and Treatment (PROTECT) in Großbritannien. Die Diskussion um Sinn und Unsinn des PSA-Screenings dürfte deshalb noch einige Jahre anhalten. © rme/aerzteblatt.de

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