Kardiomyopathie: Ventrikelrekonstruktion ohne Vorteil nach Bypass-Operation

Dienstag, 31. März 2009

Durham – Eine vielversprechende Operationsmethode, welche die Pumpfunktion des linken Ventrikels verbessern soll, hat in einer großen randomisierten Studie nicht die erhofften Resultate erzielt. Die auf der Jahrestagung des American College of Cardiology in Orlando/Florida vorgestellten und im New England Journal of Medicine (NEJM 2009; 10.1056/NEJMoa0900559) publizierten Ergebnisse der STICH-Studie zeigen, dass weder die kardiale Prognose noch die Lebensqualität der Patienten verbessert wird, wenn der Eingriff anlässlich einer aortokoronaren Bypass-Operation durchgeführt wird.

Die Operation versucht den sogenannten Remodeling-Prozess zu stoppen oder wenigstens zu verlangsamen, zu dem es nach einem Herzinfarkt kommt. In den abgestorbenen Arealen des Herzmuskels bildet sich eine Narbe, welche die Form des Ventrikels verändert und die Pumpleistung vermindert.

Es kommt zu einer Dilatation des Ventrikels, dem typischen Kennzeichen einer ischämischen Kardiomyopathie. Um Form und Größe des Herzens wieder herzustellen, haben Herzchirurgen in den letzten 25 Jahren eine Reihe von Operationsverfahren entwickelt, von denen die modifizierte Ventrikelrekonstruktion nach Dor („surgical anterior ventricular restoration“ SAVER) am weitesten verbreitet ist.

zum Thema PDF der Studie Pressemitteilung des American College of Cardiology Pressemitteilung des US-National Heart, Lung and Blood Institute Pressemitteilung des Duke University Medical Center Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire Deutsches Ärzteblatt print Ventrikelrekonstruktion bei ischämischer Kardiomyopathie

Sie war auch Gegenstand der bisher größten randomisierten Studie zur Ventrikelrekonstruktion. Am „Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure Trial“ oder STICH-Studie beteiligten sich 1.000 Patienten aus 96 Zentren in 23 Ländern (darunter auch mehrere deutsche Kliniken). Alle Patienten hatten eine auf 35 Prozent oder weniger verminderte linksventrikuläre Ejektionsfraktion und waren Kandidaten für einen aortokoronaren Bypass. Während der planmäßigen Bypass-Operation führten die Chirurgen bei der Hälfte der Patienten zusätzlich eine SAVER-Operation durch.

Nach der Operation kam es bei vielen Patienten zu einer Verbesserung der pektanginösen Beschwerden und viele konnten in der Klassifikation der New York Heart Association zurück-(das heißt in eine günstigere Gruppe) gestuft werden. Dies verdankten sie allerdings ausschließlich der Bypass-Operation, denn die klinischen Ergebnisse waren in beiden Gruppen nicht unterschiedich, wenn man von einer leicht verbesserten Reduktion im endsystolischen Volumenindex absieht. 

Wie Robert Jones vom Duke Heart Center in Durham/North Carolina berichten, wurde der primäre Endpunkt (Hospitalisierung aus kardialen Gründen oder Tod) in den ersten vier Jahren im reinen Bypass-Arm von 292 von 499 Patienten erreicht gegenüber 289 von 501 Patienten, bei denen zusätzlich eine Ventrikelrekonstruktion durchgeführt worden war.

Das sind weder statistisch signifikante (Hazard Ratio 0,99; 0,84-1,17) noch klinisch relevante Unterschiede, zumal die Patienten in einer Substudie zur Lebensqualität (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire) auch keinen subjektiven Gewinn durch die zusätzliche Ventrikelrekonstruktion angaben. Da der Eingriff die Kosten der Operation um 14.595 US-Dollar erhöht, dürften auch wirtschaftliche Gründe gegen die Operation sprechen.

Der Nutzen der Ventrikelrekonstruktion war nur eine von zwei Hypothesen der STICH-Studie. Die andere vergleicht die Ergebnisse der Bypass-Operation mit einer rein medikamentösen Therapie. Ergebnisse werden für 2011 erwartet. © rme/aerzteblatt.de