HIV: Früher Therapiebeginn senkt Sterblichkeit

Donnerstag, 2. April 2009

Seattle – Der frühe Beginn einer antiretroviralen Therapie senkt möglicherweise die Sterblichkeit von HIV-Infizierten. Dies ergab eine Auswertung von 20 prospektiven US-Kohorten im New England Journal of Medicine (2009: doi: 10.1056/NEJMoa0807252), in dem Editorialisten auf die Tücken derartiger Beobachtungsstudien hinweisen.

Die HIV-Infektion verläuft viele Jahre inapparent. Wann die asymptomatischen Patienten mit einer Therapie beginnen sollten, ist umstritten, seit es Medikamente gegen HIV gibt. Auch die jetzige Publikation der North American AIDS Cohort Collaboration on Research and Design (NA-ACCORD) wird die Kontroverse nicht beenden, meinen die Editorialisten Paul Sax und Lindsey Baden von der Harvard Medical School in Boston (NEJM 2009; doi: 10.1056/NEJMe0902713). Denn die NA-ACCORD ist als Beobachtungsstudie anfällig für Störfaktoren, die sich aus Unterschieden in der Zusammensetzung der Behandlungsgruppen ergeben. 

In der NA-ACCORD-Studie ging es um die Frage, ob ein früher Therapiebeginn die Sterblichkeit der Patienten beeinflusst. In einer ersten Analyse haben Mari Kitahata von der Universität von Washington in Seattle 2.084 Patienten, die bei CD4+-Zahlen von 351-500/mm³ mit der Therapie begannen (wie dies die meisten Leitlinien heute empfehlen), mit 6.278 Patienten verglichen, die den Beginn der Therapie hinauszögerten, bis die CD4+-Zahl weiter abgefallen waren.

zum Thema PDF der Studie PDF des Editorials NA-ACCORD 4. South African AIDS Conference Leitlinie “Antiretrovirale Therapie der HIV-Infektion”

Ergebnis: Die Therapieverzögerung erhöhte das Sterberisiko um 69 Prozent (relatives Risiko 1,69; 95-Prozent-Konfidenzintervall 1,26-2,26). In der zweiten Analyse wurden 2.220 Patienten, welche die Therapie sehr früh – bei CD4+-Zahlen von über 500/mm³ – begannen und 6.935 Patienten verglichen, die abwarteten, bis die CD4+-Zahl weiter abgefallen waren. Hier ergab die Analyse sogar ein um 94 Prozent erhöhtes Sterberisiko für den verzögerten Therapiebeginn (relatives Risiko 1,94; 1,37-2,79).

Die Stärken der Studie liegen nach Ansicht der Editorialisten in der enormen Zahl der Patienten – 15.517 HIV-Infizierte aus 60 Zentren – und im Endpunkt Tod, der in aller Regel verlässlich zu ermitteln ist. Kitahata und Mitarbeiter hatten auch versucht, mögliche Störgrößen zu eliminieren. Dazu gehören neben Alter und Geschlecht auch die CD4+-Zahl, ebenso eine Koinfektion mit Hepatitis C und ein i.v.-Drogenkonsum.

Ein Adjustment soll verhindern, dass die HIV-Infizierten mit dem frühen Therapiebeginn deshalb länger leben, weil ihre Ausgangssituation besser war. Wie die Editorialisten darlegen, lässt sich dies in einer Beobachtungsstudie nie völlig ausschließen. 

Eine mögliche Fehlerquelle ist ein health-seeking-Bias. Er entsteht, weil HIV-Patienten, die sich für eine frühe Therapie entscheiden, vermutlich gesundheitsbewusster leben, als Patienten, die die Therapie hinauszögern. Der gesündere Lebensstil kann sich auf die Ernährung beziehen, aber auch auf die Therapieadhärenz. Patienten, die später beginnen, nehmen die Tabletten möglicherweise weniger zuverlässig ein und springen bei Nebenwirkungen vielleicht schneller ab.

Ein Hinweis ist die in der Studie dokumentierte geringere Rate der Virussuppression nach 12 Monaten Therapie bei Patienten mit spätem Therapiebeginn, schreiben die Editorialisten. Sie warnen deshalb davor, NA-ACCORD als Evidenz für die Notwendigkeit eines frühen Beginns zu betrachten. Ihrer Ansicht nach sollte man die Entscheidung dem Patienten überlassen, sie dabei aber auch auf die möglichen Nachteile eines frühen Therapiebeginns hinweisen. Er besteht in den zu erwartenden Nebenwirkungen und in der möglichen Resistenzentwicklung. © rme/aerzteblatt.de