Medizin

Schweinegrippe: US-Leitlinien empfehlen breiten Einsatz von Oseltamivir oder Zanamivir

Mittwoch, 29. April 2009

A/CA/4/09 Schweinegrippevirus /dpa

Atlanta – Die US-Centers for Disease Control and Prevention (CDC) hat in den letzten Tagen und Stunden vorläufige Empfehlungen zur Identifizierung von Erkrankten und zur Therapie herausgegeben. 

Das Virus der Schweineinfluenza A(H1N1) wird aller Voraussicht nach wie andere Grippeviren als Tröpfcheninfektion übertragen, was wegen der nur kurzzeitigen Suspension der Viren in den Tröpfchen einen engen Kontakt mit dem Infizierten voraussetzt. Die CDC-Autoren gehen davon aus, dass die Viren nach dem Aushusten oder Niesen nur eine Distanz von weniger als einem Meter überwinden können.

Die Viren können jedoch Oberflächen kontaminieren, deren Berührung eine weitere Übertragungsmöglichkeit bietet. Ob die Viren auch über die Konjunktiva der Augen oder den Gastrointestinaltrakt aufgenommen werden, ist nach Einschätzung der CDC-Experten nicht bekannt.

Da das Virus neu ist und damit kein Immunschutz aus früheren Grippeepidemien besteht, könnte das Infektionsrisiko hoch sein. Alle Atemwegssekrete und Körperflüssigkeiten, also auch die Faeces bei Durchfall sollten bei Patienten mit einer Influenza A (H1N1) als potenziell infektiös betrachtet werden. Die Inkubationsperiode ist nicht bekannt. Sie könnte zwischen 1 und 7 Tage betragen, den CDC erscheint zwischen 1 und 4 Tagen wahrscheinlicher.

Bei der Falldefinition unterscheidet die CDC zwischen einem bestätigten Fall, einem wahrscheinlichen Fall und einem Verdachtsfall. Ein bestätigter Fall erfordert den Nachweis des S-OIV (Swine-origin Influenza A Virus). Dies kann geschehen durch einen Nachweis von Virusgenen durch eine Echtzeit RT-PCR oder durch eine positive Viruskultur.

Ein wahrscheinlicher Fall einer S-OIV-Infektion ist definiert durch eine Person mit einer akuten fiebrigen Atemwegserkrankung, die positiv auf Influenza A sind, aber negativ auf H1 und H3 in der RT-PCR.

Ein Verdachtsfall liegt vor bei Personen mit einer akuten fiebrigen Atemwegserkrankung, die in den letzten 7 Tagen engen Kontakt mit einer Person mit bestätigter S-OIV-Infektion hatte oder in Gegenden gereist war, in denen ein oder mehrere Fälle einer S-OIV-Infektion aufgetreten sind, oder eine Person mit Symptomen, die dort wohnt.

Zu den möglichen Symptomen einer S-OIV-Infektion zählen Fieber, Kopfschmerzen, Beschwerden einer oberen Atemwegserkrankung (Husten, entzündeter Hals oder Rhinorrhoe), Myalgie, Abgeschlagenheit, Erbrechen oder Durchfall. 

Zu den möglichen Komplikationen bestehen laut CDC aufgrund der milden Verläufe außerhalb von Mexiko keine Erfahrungen. Bei früheren Erkrankungen mit anderen Varianten der Schweinegrippe seien neben leichten Atemwegsbeschwerden auch Erkrankung der unteren Atemwege aufgetreten, sowie Dehydrationen oder Pneumonien. Bei diesen Erkrankungen sei es gelegentlich auch zu Todesfällen gekommen, heißt es in der Leitlinie.

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Obwohl das Erkrankungsspektrum der jetzigen neuen Variante noch nicht bekannt ist, rechnen die Experten der CDC eher mit den gleichen Komplikationen wie bei der saisonalen Grippe: Exazerbationen anderer chronischer Erkrankungen, Erkrankungen der oberen Atemwege (Sinusitis, Otitis media, Krupp) Erkrankungen der unteren Atemwege (Pneumonie, Bronchiolitis, Status asthmaticus), kardiale Erkrankungen (Myokarditis, Perikarditis), Erkrankungen des Bewegungsapparates (Myositis, Rhabdomyolyse), Erkrankungen des Nervensystems (akute und post-infektiöse Enzephalopathie, Enzephalitis, Fieberkrämpfe, Status epilepticus), toxisches Schocksyndrom und sekundäre bakterielle Pneumonie mit oder ohne Sepsis. 

Auch zu den besonders gefährdeten Personenkreisen gibt es derzeit keine gesicherten Erkenntnisse. Die CDC geht davon aus, dass es die gleichen Personen wie bei der saisonalen Grippe sind, zusammenfassend: Säuglinge und ältere Menschen, HIV-Infizierte und Abwehrgeschwächte; Bewohner von Alten- oder Pflegeheimen; Menschen mit chronischen Atemwegserkrankungen, Krebskranke oder Personen mit durch andere Erkrankungen geschwächter körperlicher Abwehr.

Die S-OIV reagieren nach Auskunft der CDC empfindlich auf Oseltamivir und Zanamivir, sie sind aber resistent gegen Amantadin und Rimantadin. Nach den derzeitigen CDC-Empfehlungen – das könnte sich durchaus in den nächsten Tagen noch ändern – sollte eine empirische antivirale Therapie erwogen werden bei allen drei Personengruppen: Also bei einem bestätigten Fall, einem wahrscheinlichen Fall und einem Verdachtsfall.

Dabei sollte aber eine Priorisierung von hospitalisierten Patienten und solchen mit einem erhöhten Komplikationsrisiko vorgenommen werden. Die Therapie mit Zanamivir oder Oseltamivir sollte so rasch wie möglichen nach dem Einsetzten der Symptome begonnen werden, da aus Therapiestudien an Patienten mit saisonaler Influenza bekannt ist, dass die Wirkung am besten ist, wenn die Therapie innerhalb von 48 Stunden begonnen wird.

Nach den Ergebnissen einiger Studien sei jedoch auch bei einem Beginn noch eine Reduktion der Mortalität und der Behandlungszeit in der Klinik möglich. Die empfohlene Dauer der Therapie beträgt 5 Tage. Die Empfehlungen könnten sich noch ändern, wenn weitere Daten zur Wirksamkeit und zur Empfindlichkeit der Erreger vorliegen.

In den Dosierungen sollen sich die Ärzte an die Empfehlungen zur Behandlung der saisonalen Grippe richten. Die CDC weist darauf hin, dass die FDA den Einsatz von Oseltamivir bei Kindern unter 1 Jahr erlaubt hat, wobei die altersabhängige Dosierung beachtet werden müsse.  

Die CDC empfiehlt auch eine antivirale Chemoprophylaxe mit Oseltamivir oder Zanamivir. Sie sollte über 10 Tage nach der letzten bekannten Exposition mit einem Erkrankten fortgesetzt werden.

Eine Chemoprophylaxe komme infrage:
Erstens für enge Kontakte aus dem Haushalt (aller drei Falldefinitionen), wenn diese ein hohes Risiko für eine Grippekomplikation haben, also beispielsweise Personen mit bestimmten chronischen Erkrankungen oder Kinder unter 5 Jahren oder Schwangere. Bei Schwangeren ist zu beachten, dass Oseltamivir und Zanamivir zur Kategorie C (USA) von Wirkstoffen gehören, deren Sicherheit bei Schwangeren nicht in Studien untersucht wurde.

Bei exponierten Schwangeren seien jedoch niemals Schäden der Kinder beobachtet worden. Dennoch ist eine Risikoabwägung erforderlich. Nach Auskunft der CDC ziehen einige Experten Zanamivir vor, da es inhalativ angewendet wird. 

Zweitens für Schulkinder mit erhöhtem Komplikationsrisiko einer Influenza (infolge bestimmter chronischer medizinischer Erkrankungen), wenn diese Kinder einen engen Kontakt („face-to-face“) mit einer Person hatten, auf die eine der drei Falldefinitionen zutrifft. Drittens: Reisende nach Mexiko mit erhöhtem Komplikationsrisiko einer Influenza. Viertens: Die Betreuer (Health care workers oder public health workers), die Kontakt zu einer Person einer der drei Falldefinitionen hatten und dabei nicht angemessen geschützt waren. 

Eine Präexpositions-Chemoprophylaxe mit Oseltamivir oder Zanamivir kann nach Einschätzung der CDC erwogen werden für

Erstens: Alle Betreuer, die ein hohes Komplikationsrisiko einer Grippe haben und in Bereichen einer Einrichtung eingesetzt werden, in denen Patienten mit bestätigter Erkrankung behandelt werden, oder für Personen, die Patienten mit akuten febrilen Atemwegserkrankungen betreuen
Zweitens: Personen ohne erhöhtes Risiko, die nach Mexiko reisen und dort in Gegenden tätigen sind, in denen sie durch ihre Tätigkeit Kontakt zu Infizierten haben könnten. © rme/aerzteblatt.de

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