Epilepsie: US-Neurologen warnen vor Valproinsäure in der Schwangerschaft
Mittwoch, 6. Mai 2009
St. Paul/Minnesota – Zwei US-Fachgesellschaften ziehen Konsequenzen aus Studien, in denen Valproinsäure häufiger als andere Anti-Epileptika mit Fehlbildungen und kognitiven Störungen assoziiert war. Die neuen Leitlinien warnen explizit vor dem Wirkstoff. Es gibt aber noch weitere Schwangerschaftsrisiken für Frauen mit Epilepsie.
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Das teratogene Risiko von Valproinsäure ist seit längerem bekannt. Hinzu kommt, dass der Wirkstoff die kognitive Entwicklung der Kinder schädigt, wie zuletzt eine Beobachtungsstudie des schwedischen Karolinska Institut gezeigt hatte (NEJM 2009: 360: 1667-1669). Neurologen betrachten Valproinsäure schon lange als notwendiges Übel.
Notwendig deshalb, weil bei etwa 15 Prozent aller primär generalisierten Epilepsien ohne Valproinsäure keine Anfallsfreiheit erzielt wird. Deshalb gehen die Empfehlung in der gemeinsamen Leitlinie der American Academy of Neurology und der American Epilepsy Society auch nur soweit, den Einsatz von Valproinsäure zu vermeiden. Ein Verbot erscheint unrealistisch.
Gewarnt wird auch vor einer Polytherapie mit mehreren Mitteln, die genauso wie eine Monotherapie mit Valproinsäure mit einem erhöhten Risiko von Fehlbildungen und kognitiven Störungen einhergehe. Kognitive Störungen drohen nach Ansicht der Leitlinien-Autoren auch unter der Therapie mit Phenytoin oder Phenobarbital, die ebenfalls zurückhaltend eingesetzt werden sollten.
Die Autoren sehen es als wahrscheinlich an, dass der Einsatz von Antiepileptika generell das Risiko auf eine Mangelgeburt („small for gestational age“) oder auf einen erniedrigter Apgar-Score erhöhen (Neurology 2009; doi:10.1212/WNL.0b013e3181a6b312).
Gleichzeitig wird die Notwendigkeit einer medikamentösen Anfallsprophylaxe in der Schwangerschaft betont, da die epileptischen Anfälle Gesundheit und Überleben des Ungeborenen gefährden. Da die Serumspiegel vieler Wirkstoffe während der Schwangerschaft sinken, wird zu einer Kontrolle der Wirkstoffkonzentration geraten. Die Empfehlung gilt für Lamotrigin, Carbamazepin und Phenytoin, mit etwas niedrigerem Evidenzgrad auch für Levetiracetam und Oxcarbazepin (Neurology 2009; doi: 10.1212/WNL.0b013e3181a6b325).
Am besten sei es, wenn die Frauen vor einer geplanten Schwangerschaft auf einen weniger riskanten Wirkstoff eingestellt würden. Patientinnen, die in den neun Monaten vor der Schwangerschaft ohne Anfall sind, bleiben es laut einer Angabe in den Leitlinien zu 84 bis 92 Prozent auch in den neun Monaten der Schwangerschaft.
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