Kontroverse um Antidepressiva – IQWiG kritisiert Pfizer
Mittwoch, 10. Juni 2009
Köln – Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat einen Vorbericht zu drei neueren Antidepressiva vorgelegt. Für Bupropion von GlaxoSmithKline konstatiert das Institut einen Nutzen bei der sogenannten Winterdepression. Mirtazapin von Essex Pharma wird unter Vorbehalten positiv bewertet, während eine Wirkung von Reboxetin nicht ausreichend durch Studien belegt sei. Das IQWiG wirft Pfizer vor, nicht alle Daten zur Verfügung gestellt zu haben, was der Hersteller zurückwies.
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Das IQWiG war vom Gemeinsamen Bundesausschuss beauftragt worden, den Nutzen der drei Wirkstoffe bei erwachsenen Patienten mit Depressionen zu bewerten. Die jetzt publizierte Stellungnahme ist vorläufig. Erst nach Ablauf einer Frist, in der betroffene Personen und Institutionen schriftliche Stellungnahmen abgeben können, soll ein abschließender Bericht erfolgen.
Zu Bupropion hatte das IQWiG sechs Studien recherchiert, zu denen der Hersteller GlaxoSmithKline ausreichende Daten vorgelegte. Nach Einschätzung des IQWiG ist Bupropion in der Akuttherapie und bei der Rückfallprophylaxe einer sogenannten Winterdepression einem Placebo überlegen. In Vergleichsstudien sei Bupropion dem Wirkstoff Venlafaxin jedoch unterlegen gewesen.
Zu Mirtazapin (Essex Pharma) hatte das IQWiG 31 potenziell relevante Studien ausfindig gemacht. In die Analyse flossen dann aber nur 27 Studien ein. Damit sei nicht auszuschließen, dass ungünstige Ergebnisse für Mirtazapin zurückgehalten wurden, kritisiert das IQWiG.
Es gibt nur unter Vorbehalten eine Bewertung ab: Sie stellt fest, dass Mirtazapin anderen Antidepressiva in zahlreichen Vergleichen nicht überlegen sei. Lediglich im Vergleich mit Placebo gebe es einen Beleg, dass in der Akutbehandlung mehr Patienten eine Besserung der Depression verspürten, wenn sie mit Mirtazapin behandelt wurden.
Die Aussichten auf eine vollständige Heilung seien in der Mirtazapin-Gruppe allerdings nicht besser als in der Placebo-Gruppe. Es zeige sich auch, dass mit Mirtazapin behandelte Patienten die Therapie häufiger wegen Nebenwirkungen abbrechen als mit Placebo oder mit einigen anderen Antidepressiva behandelte Patienten.
Für Reboxetin von Pfizer sieht das IQWiG keine Belege für einen Nutzen. Genau genommen sieht sich das Institut nicht in der Lage, den Wirkstoff zu beurteilen, da der Hersteller nur die Daten von 1.600 von insgesamt 4.600 Patienten zur Verfügung gestellt habe. Das IQWiG wirft dem Hersteller in einer separaten Pressemitteilung vor, „Studien unter Verschluss zu halten“. Unveröffentlichte Daten bergen nach Ansicht des IQWiG ein „Täuschungspotenzial“, da sie die Ergebnisse einer Analyse im Sinne eines Publikations-Bias verzerren können.
Pfizer hat diesen Vorwurf zurückgewiesen. Man habe dem IQWiG ausreichend Daten zur Verfügung gestellt. Der Hersteller nimmt sich allerdings das Recht heraus sich auf Daten zu beschränken, „die sich aus unserer Sicht für eine Nutzenbewertung von Reboxetin auch im Vergleich zu anderen Arzneimitteln eignen“. Eine Verpflichtung alle verfügbaren Daten zusammenzutragen, bestehe nicht.
Interessant ist in diesem Zusammenhang eine Meta-Analyse, die Anfang des Jahres im Lancet (2009; 373: 746-758) erschien. Andrea Cipriani von der Universität Verona und Mitarbeiter hatten dort auf der Basis von 117 Studien und 25.928 Patienten die Wirkung von 12 verschiedenen neueren Antidepressiva verglichen, darunter auch die drei von der IQWiG beurteilten Substanzen.
Die beste Wirkung bescheinigten die Autoren den vier Wirkstoffen Mirtazapin, Escitalopram, Venlafaxin und Sertralin. Sertralin und Escitalopram wurden hervorgehoben, weil sie den anderen Wirkstoffen in der Akzeptabilität überlegen waren. Reboxetin hatte sowohl hinsichtlich der Wirksamkeit als auch der Akzeptabilität ein schlechtes Ranking erzielt.
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Generell ist die Arbeit des IQWiG sicher sehr wertvoll. Ich denke aber gerade bei den Antidepressiva zeigt sich, wie wenig wir von Depressionen wissen, wie schwierig der Erfolg bei einzelnen Patienten vorhersagbar ist. Dazu kommt, dass sicherlich eine verschiedene Länder mit ihren Populationen teilgenommen haben. Schon im Vergleich zu Deutschland wird ein Antidepressium in Schweden bei "Befindlichkeitsstörungen, wie "Ich bin traurig und niedergeschladen (Was man in Schweden ja sehr schnell ist)" genommen wird. Damit wird der Vergleich sicher sehr schwierig, wenn man verschiedene Studien einbeziehen möchte. Ich möchte den Wert der Auswertung des IQWiG nicht in Zweifel ziehen, sondern auf bestimmte Voraussetzungen hinweisen, die landestypisch bei einigen Studien auftreten, ohne, dass sie bei den jeweiligen Autoren benannt werden, da sie oft mit den Voraussetzungen ganz natürlich leben und sie nicht als besonders empfinden. Das macht vielleicht ein Kollege aus einem anderen sozialen Kontext.
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