Akutes Koronarsyndrom: Gemischte Ergebnisse zu Rivaroxaban

Montag, 22. Juni 2009

Boston – In der Sekundärprophylaxe nach einem akuten Koronarsyndrom (ACS) kann der Faktor-Xa-Inhibitor Rivaroxaban weitere ischämische Ereignisse verhindern. Nach den Ergebnissen einer Phase-II-Studie im Lancet (2009; doi: 10.1016/S0140-6736(09)60738-8) kommt es jedoch gleichzeitig zu einem Anstieg des Blutungsrisikos, was die Vorteile wieder aufhebt, wenn die Patienten bereits eine duale Anti-Thrombozyten-Therapie erhielten.

Herzinfarkte und die meisten Schlaganfälle sind die Folge von thrombotischen Ereignissen, denen im Prinzip durch die Gabe von Medikamenten vorgebeugt werden könnte, welche die Blutgerinnung herabsetzen. Dies führt aber gleichzeitig zu einem Anstieg des Blutungsrisikos.

Es gibt bisher kein Medikament, dass dieses Dilemma umgehen kann, und auch der im November letzten Jahres eingeführte erste orale Faktor-Xa-Inhibitor Rivaroxaban macht hier keine Ausnahme. Bisher ist das Medikament nur zur Prophylaxe venöser Thromboembolien bei Erwachsenen nach geplanten Hüft- oder Kniegelenkersatzoperationen zugelassen. Der Hersteller strebt aber weitere Indikationen an, zu denen die Sekundärprophylaxe nach einem ACS gehört. 

zum Thema Abstract der Studie Pressemitteilung des Lancet

Bei diesen Patienten gehört die Gabe von Acetylsalicylsäure zum Standard. Viele Patienten erhalten außerdem ein Thienopyridin (Clopidogrel). Standard ist diese duale Antithrombozyten-Therapie nach Stent-Implantation. Aber auch 2730 von 3491 Patienten (78 Prozent) der ATLAS ACS-TIMI 46-Studie, die Johnson & Johnson und Bayer Healthcare an 297 Zentren in 27 Ländern durchführen ließ, wurden zusätzlich mit einem Thienopyridin behandelt, obwohl nur Patienten eingeschlossen waren, bei denen in den ersten 30 Tagen keine Stent-Implantation geplant war.

Bei dieser Mehrzahl der Patienten hatte die zusätzliche Therapie mit Rivaroxaban keinen weiteren Nutzen, wie die Gruppe um Jessica Mega vom Brigham and Women’s Hospital in Boston jetzt berichtet. Der primäre Wirkungsendpunkt (Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall oder Notwendigkeit einer Revaskularisierung) trat gleich häufig auf unter den Patienten, die eine duale Anti-Thrombozyten-Therapie mit oder ohne Rivaroxaban erhalten hatten: Hazard Ratio 0,99 (95-Prozent-Konfidenzintervall 0,69-1,42).

Günstiger waren die Ergebnisse in der kleineren Gruppe von Patienten, denen die Ärzte nur ASS verordnet hatten. Hier konnte der primäre Wirkungsendpunkt durch die zusätzliche Gabe von Rivaroxaban fast halbiert werden: Hazard Ratio 0,53 (0,33-0,84). 

Wie in einer Phase-II-Studie üblich, wurden verschiedene Dosierungen von Rivaroxaban verglichen. Erwartungsgemäß stieg mit der Dosierung das Blutungsrisiko. Im Vergleich zu Placebo bestand ein 2,2-fach höheres Risiko in der 5-Milligramm-Dosierung, das in der 20-Milligramm-Dosierung auf das 5-fache anstieg. Folglich entschieden sich die Sponsoren in der laufenden Phase-III-Studie für eine Low-Dose-Therapie von Rivaroxaban. 

Die Editorialisten Kim Eagle und Hitinder Gurm von der Universität in Ann Arbor, die den Einsatz von Rivaroxaban derzeit für verfrüht halten, haben die Hoffnung nicht aufgegeben, dass noch eine mögliche Indikation gefunden werden kann (Lancet 20009; doi: 10.1016/S0140-6736(09)60952-1).

Sie verweisen auf eine Meta-Analyse, nach der ASS plus Warfarin der jetzt üblichen dualen Anti-Thrombozyten-Therapie (ASS plus Clopidogrel) überlegen sein soll (Am J Cardiol 2007; 99: 1637-1642). Rivaroxaban könnte, so hoffen sie, eine  auch von den Patienten akzeptierte Alternative zu Warfarin sein. Belegen können dies nur randomisierte Studien, in denen sich, wie unschwer vorhersehbar ist, die Gratwanderung zwischen effektiver Sekundärprävention und tödlichen Blutungsrisiken fortsetzen dürfte. © rme/aerzteblatt.de