Basel – Ein unnötiger und für den Patienten schädlicher Einsatz von Antibiotika bei unteren Atemwegsinfektionen könnte häufig vermieden werden, wenn die Leitlinien die Bestimmung des Sepsismarkers Procalcitonin (PCT) vorschreiben würden. Eine randomisierte Studie im US-amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2009; 302: 1059-1066) zeigt, dass ein PCT-Algorithmus sicher umgesetzt werden kann.
PCT, eine Vorstufe des Hormons Calcitonin, ist ähnlich dem C-reaktiven Protein ein Entzündungsmarker. Anders als dieser kann PCT zwischen bakteriellen und viralen Infektionen unterscheiden, da bei letzteren ein PCT-Anstieg ausbleibt. Auch bei chronisch-entzündlichen Erkrankungen ist PCT in der Regel nicht erhöht. In der Intensivmedizin wird PCT zunehmend zur Früherkennung der Sepsis eingesetzt.
Während es auf Intensivstationen darauf ankommt, rechtzeitig mit einer Antibiotikatherapie zu beginnen, besteht in anderen Bereichen häufig das Problem darin, einen unnötigen Antibiotikaeinsatz zu vermeiden, der die behandelten Patienten durch Nebenwirkungen gefährdet und im Übrigen die Ausbreitung von Antibiotikaresistenzen fördert.
Ob PCT auch hier nützlich ist, haben Philipp Schütz vom Universitätsspital Basel und Mitarbeiter in einer randomisierten Studie untersucht, die auf Notfallaufnahmestationen von sechs tertiären Kliniken in der Schweiz durchgeführt wurde.
Die Ärzte dort gründeten ihre Entscheidung zur Antibiotikagabe bei unteren Atemwegsinfektionen entweder auf eine geltende Leitlinie, die keine PCT-Bestimmung vorsieht, oder auf einen speziellen Algorithmus auf der Basis einer PCT-Bestimmung. Das Ergebnis ist eine vierstufige Empfehlung von einer klaren Ablehnung bis zu einer klaren Empfehlung für den Antibiotikaeinsatz. Die Entscheidung lag letztlich beim Arzt.
Primärer Endpunkt der Studie war ein Composite aus Tod, Einweisung auf die Intensivstation, krankheitsspezifischen Komplikationen oder eine erneute Vorstellung wegen einer antibiotikapflichtigen Infektion innerhalb der nächsten 30 Tage. Damit sollte sichergestellt werden, dass der PCT-Algorithmus die Versorgung der Patienten nicht verschlechtert – was nicht der Fall war.
Der Endpunkt wurde unter dem PCT-Algorithmus sogar seltener erreicht (15,4 vs. 18,9 Prozent). Allerdings war die Sterblichkeit der Patienten, wenn auch statistisch nicht signifikant erhöht (5,1 vs. 4,8 Prozent) erhöht, weshalb der Editorialist Donald Yealy, ein Notfallmediziner der Universität Pittsburgh, zu bedenken gibt, ob das Schweizer Modell auf andere Länder übertragbar ist (JAMA 2009; 302: 1115-1116).
Auch der Einspareffekt an Antibiotika könnte geringer sein, als die im Abstract genannten Zahlen vermuten lassen. Schütz berichtet, dass die Dauer der Antibiotikatherapie im Durchschnitt von 8,7 auf 5,7 Tage verkürzt wurde und auch der Anteil der Patienten, die antibiotikaassoziierte Nebenwirkungen erlitten, wurde von 28,1 auf 19,8 Prozent gesenkt. Die Verkürzung war Folge des regelmäßigen PCT-Monitorings, das allerdings die Kosten erhöht und der Editorialist vermisst, vielleicht nicht zu Unrecht, eine Kosten-Nutzen-Analyse.
Ein näherer Blick auf die Daten zeigt, dass der Gesamtanteil der Patienten, die Antibiotika erhielten, nur von 87,7 auf 75,4 Prozent sank. Am geringsten war der Unterschied bei der Pneumonie (99,1 auf 90,7 Prozent), während die Ärzte bei der Exazerbationen einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (69,9 auf 48,7 Prozent) und bei der akuten Bronchitis (50,0 auf 23,2 Prozent) wohl auch häufiger den Mut aufbrachten, auf die Antibiotika zu verzichten.
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