Medizin

ARDS: Extrakorporale Oxygenierung auch bei Erwachsenen effektiv

Mittwoch, 16. September 2009

Leicester – Eine in der Neonatologie seit Jahrzehnten etablierte Therapie könnte auch erwachsenen Patienten mit schwerem, aber reversiblen akutem Lungenversagen nutzen: Die extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) war in einer randomisierten Studie im Lancet (2009; doi: 10.1016/S0140-6736(09)61069-2) einer künstlichen Beatmung überlegen. ECMO ist auch eine Option bei schwersten Verläufen der Schweinegrippe.

Während dem Patienten bei einer mechanischen Beatmung der Sauerstoff weiterhin über die Atemluft zugeführt wird, erfolgt die Oxygenierung des Blutes bei ECMO außerhalb des Körpers. Die Technik ist die gleiche wie bei einer Herz-Lungen-Maschine, nur dass Letztere zusätzlich die Pumpfunktion des Herzens übernimmt. ECMO wird seit den 1980er-Jahren erfolgreich zur Behandlung des akuten Atemnotsyndroms (ARDS) bei extrem Frühgeborenen eingesetzt. Untersucht wurde auch bereits, ob ECMO bei Erwachsenen mit ARDS vorteilhaft ist, doch eine Studie der US-National Institutes of Health kam Ende der 70er-Jahre zu dem enttäuschenden Ergebnis, dass ECMO der kostengünstigeren künstlichen Beatmung nicht überlegen war (JAMA 1979; 242: 2193-6). Letztere ist nicht nur weniger aufwendig und kostengünstiger. Sie kommt vor allem ohne eine Heparinisierung des Blutes aus. Die Studie wurde damals vorzeitig abgebrochen. Eine 15 Jahre später publizierte randomisierte Studie konnte ebenfalls keine Vorteile zeigen (Morris et al.: Am J Respir Crit Care 1994; 149: 295-305).

Technische Fortschritte bei den ECMO-Geräten haben dann britische Intensivmediziner zu einem dritten Versuch veranlasst. Im Jahr 2001 begannen Giles Peek vom Glenfield Hospital in Leicester Patienten im Alter zwischen 18 und 65 Jahren für die “Conventional ventilation or ECMO for Severe Adult Respiratory failure” oder CESAR-Studie zu rekrutieren. Einschlusskriterien waren ein potenziell reversibles ARDS und ein Murray-Score von 3 oder höher mit einer Hyperkapnie mit einem pH-Wert von unter 7,20. Diese Fälle traten in den 101 beteiligten Zentren so selten auf, dass bis 2006 nur 180 Patienten aufgenommen werden konnten (eine Selektion aus 766 gescreenten Patienten). Für die ECMO mussten die Patienten in ein Zentrum transportiert werden. Vor dem Eintreffen dort starben fünf der 90 auf ECMO randomisierten Patienten, bei 17 weiteren entschieden die Ärzte im ECMO-Zentrum, dass die Patienten doch besser beatmet werden. Am Ende wurde die ECMO nur bei 68 der 90 Patienten durchgeführt.

zum Thema Abstract der aktuellen Studie Hintergrund zur Studie Abstract der Studie in JAMA Abstract der Studie Morris et al.

Die Ergebnisse waren unter ECMO besser als in der Vergleichsgruppe: In der Intention-to-treat-Analyse (ITT, sie schließt auch Patienten ein, in denen die ECMO nicht durchgeführt wurde) erreichten 57 von 90 Patienten (63 Prozent) den primären Endpunkt (Überleben ohne schwerwiegende Behinderungen) gegenüber nur 41 von 87 Patienten der Vergleichsgruppe (47 Prozent). Das ist ein absoluter Unterschied von 16 Prozent oder eine Number needed to treat von 6. Obwohl die Behandlungskosten von ECMO doppelt so hoch waren wie bei der konventionellen Beatmung (74.000 vs. 33.000 britische Pfund), halten Peek und Mitarbeiter die Therapie für kosteneffektiv. Die Kosten für ein zusätzliches Lebensjahr in gutem Gesundheitszustand (QALY) beziffern sie mit etwa 19.000 britischen Pfund.

Dennoch ist der Editorialist Joseph Zwischenberger von der University of Kentucky in Lexington nicht restlos überzeugt, dass sich ECMO zur Therapie des ARDS bei Erwachsenen durchsetzten wird  - trotz der Ergebnisse der bislang größten und sorgfältig durchdachten Studie (Lancet 2009; doi: 10.1016/S0140-6736(09)61630-5). Er verweist darauf, dass die Vorteile beim Gesamtüberleben (ohne Berücksichtigung der Behinderung) nicht signifikant waren und die ECMO-Behandlungen an einem einzigen Zentrum erfolgten.

Ob Zwischenberger recht behält, könnte sich in den nächsten Wochen und Monaten zeigen. Denn das ARDS gehört zu den Komplikationen der (insgesamt seltenen) schweren Verläufe der Schweinegrippe. Am Glenfield Hospital in Leicester seien bereits einige Patienten mit einer H1N1-Pneumonie und ARDS behandelt worden, teilt Peek mit, und man erwarte, dass die Methode sich auch im Fall einer verstärkten Krankheitsaktivität von H1N1 im Winter als unschätzbare Waffe erweisen werde. © rme/aerzteblatt.de

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