Medizin

MAO-Hemmer mit neuroprotektiver Wirkung bei Morbus Parkinson

Donnerstag, 24. September 2009

New York City – Rasagilin, ein Inhibitor der Monoaminoxidase B (MAO-B), hat in einer sogenannten randomisierten delayed start-Studie das Fortschreiten des Morbus Parkinson verlangsamt. Die im New England Journal of Medicine (2009; 361: 1268-1278) publizierten Ergebnisse würden damit erstmals für ein Parkinsonmittel eine krankheitsmodifizierende Wirkung belegen, doch eine fehlende Wirkung in der höheren Dosierung lässt Zweifel an dieser Bewertung zu.

Bei vielen chronisch progredienten Erkrankungen gehen die therapeutischen Bestrebungen nicht mehr allein dahin, die Symptome zu lindern. Die Medikamente sollen zusätzlich die Krankheitsprogression wenn auch nicht aufhalten, so doch abschwächen.

Eine solche krankheitsmodifizierende Therapie (wie sie bei rheumatischen Erkrankungen mit den Biologika und bei der multiplen Sklerose mit Interferonen etabliert ist), wäre auch beim Morbus Parkinson willkommen.

zum Thema Abstract der Studie Pressemitteilung der Mount Sinai School of Medicine Pressemitteilung des Herstellers

Doch keine der bisher untersuchten Substanzen hat diese Erwartungen erfüllen können, urteilt Warren Olanow von der Mount Sinai School of Medicine in New York City, der Leiter der „Attenuation of Disease Progression with Azilect Given Once Daily“ oder Adagio-Studie. Diese war mit einer Teilnehmerzahl von 1.176 Patienten nicht nur eine der größten jemals zum Morbus Parkinson durchgeführten Studien, sie war auch die erste relevante klinische Studie, die sich dazu des sogenannten “delayed start”-Designs bediente.

Während die Hälfte der Patienten in den ersten 36 Wochen der Studie mit Rasagilin in der Dosierung von 1 oder 2 mg/die behandelt wurde, erhielt die andere Hälfte während dieser Zeit nur ein Placebo. In den folgenden 36 Wochen wurden dann alle Patienten mit Rasagilin (1 oder 2 mg/die) behandelt.

Die Grundidee hinter dem Design: Im ersten Teil der Studie kann man noch nicht sagen, ob die Unterschiede zwischen den beiden Therapiearmen auf eine Linderung der Symptome oder eine krankheitsmodifizierende Wirkung beruhen. Wenn die Unterschiede aber am Ende des zweiten Teils der Studie, in welchem ja beide Gruppen behandelt werden, Bestand haben, kann von einer krankheitsmodifizierenden Wirkung ausgegangen werden.

In einem Begleitartikel bezeichnet der Mathematiker Ralph d'Agostino von der Universität Boston diese Beweisführung zwar als sehr fehleranfällig, attestiert den Autoren jedoch eine erfolgreiche Umsetzung der Idee der delayed start-Studie (NEJM 2009; 361: 1304-1306).

Doch die Ergebnisse sind nicht ohne Widersprüche. Auf der einen Seite können Olanow und Mitarbeiter zeigen, dass Rasagilin in allen drei Endpunkten die Ergebnisse verbessert. Es kam zu einem geringeren Abfall in der Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS), der sich in der early-start-Gruppe unter der Dosierung von 1 mg/die zwischen der 12. und 36, Woche um 0,09 Punkte/Woche verschlechterte gegenüber einem noch stärkeren Abfall um 0,14 Punkte pro Woche in der delayed-start-Gruppe (p = 0,01).

Auch der Gesamtunterschied zwischen Beginn und Ende der Studie war mit 2,82 Punkte in der early-start-Gruppe versus 4,52 Punkte in der delayed start-Gruppe signifikant (p = 0,02). Und drittens wurde ausgeschlossen, dass die delayed-start-Gruppe im zweiten Teil der Studie den Rückstand in der Krankheitsprogression “aufholte”.

In beiden Gruppen verschlechterte sich der UPDRS um 0,085 Punkt pro Woche. Diese Ergebnisse sprechen für eine krankheitsmodifizierende Wirkung von Rasagilin.

Zweifel an dieser Beurteilung sind möglich. Denn unter der höheren Dosierung mit 2mg/die Rasagilin holte die delayed start-Gruppe in der zweiten Studienphase auf und konnte den Unterschied bis zum Ende der Therapie vollkommen ausgleichen.

Ob dies nur ein Zeichen für die stärkere symptomatische Wirkung der höheren Dosierung ist, die einen krankheitsmodifizierenden Einfluss nicht deutlich werden lässt, wie Olanow meint, oder aber eher eine krankheitsmodifizierende Wirkung widerlegt, darüber mögen die Experten streiten.

Am Ende waren die Ergebnisse einer 72-wöchigen Therapie mit 1 mg/die in etwa so gut wie nach einer 36-wöchigen später einsetzenden Therapie mit mit 2mg/die. Und sofern eine krankheitsmodifizierende Wirkung vorhanden ist, war sie am Ende nicht stark genug, eine Progression zu verhindern. Denn am Ende der Studie hatte sich die UPDRS in allen Therapiearmen verschlechtert. © rme/aerzteblatt.de