Birmingham – Eine perkutane Revaskularisierung der Nierenarterie hat in einer randomisierten Studie im New England Journal of Medicine (2009; 361:1953-1962) weder die Nierenfunktion erhalten können, noch die Prognose der Patienten verbessert.
Was in den Koronarien und Beinarterien seit langem Standard ist und zunehmend auch an der Halsschlagader durchgeführt wird, nämlich eine Dilatation von Stenosen mit oder ohne nachfolgender Stentimplantation, erscheint auch in den Nierenarterien nur plausibel zu sein.
Die Beseitigung von Stenosen sollte die Nierenfunktion verbessern und eine renal bedingte Folgekrankheiten verhindern. Es hat auch nicht an Berichten über Behandlungserfolge gefehlt und in den USA sollen bereits 16 Prozent aller Patienten mit nachgewiesener Stenose der Nierenarterien behandelt werden.
Die Therapie ist jedoch nicht ohne Risiken und in drei kleineren Studien konnte kein Vorteil gegenüber einer rein medikamentösen Therapie gezeigt werden. Zu dem gleichen Ergebnis kommt jetzt auch die erste größere Studie, an der sich 57 Kliniken (überwiegend in Großbritannien) beteiligten.
In der Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions oder ASTRAL-Studie wurden 806 Patienten mit einer substanziellen Stenose in wenigstens einer Nierenarterie auf eine medikamentöse Therapie oder eine medikamentöse Therapie plus Angioplastie randomisiert, wobei es den Ärzten überlassen blieb, ob sie nach der Dilatation der Arterie einen Stent platzierten oder nicht: 95 Prozent erhielten einen Stent.
Inzwischen sind im Mittel 34 Monate vergangen, ohne dass die interventionelle Therapie sich günstig auf die Prognose der Patienten ausgewirkt hätte. Wie die Gruppe um Keith Wheatley von der Universität Birmingham mitteilt, kam es bei 73 revaskularisierten Patienten gegenüber 80 Patienten der Kontrollgruppe zu renalen Ereignissen.
Als solche wurden eine neu einsetzende Nierenschädigung, Dialyse oder Transplantation oder der Tod des Patienten gewertet. Kardiovaskuläre Ereignisse traten bei 238 vs. 244 Patienten auf, und auch die Zahl der Todesfälle (103 vs. 106) war in beiden Gruppen in etwa gleich.
Den Grund für die fehlenden Vorteile der Angioplastie vermuten die Autoren einmal in der medikamentösen Therapie, die Nierenschäden vermeiden hilft, die wegen der verminderten Nierenperfusion und der renalen Hypertonie drohen. Der Rückgang in der Nierenfunktion war in der Studie zehnmal langsamer, als erwartet und auch der Blutdruck konnte häufig normalisiert werden.
Dennoch glauben sie, dass die Einschlusskriterien für die Behandlung richtig gewählt waren. Die meisten Patienten hätten eine schwere Stenose der Nierenarterie und die hohe Zahl der renalen Ereignisse zeige, dass die Patienten hochgradig gefährdet waren.
Ein leichter Vorteil in der Nierenfunktion durch die Angioplastie – der Kreatininwert war am Ende um 1,6 mmol/l niedriger – wurde möglicherweise aufgehoben durch die keineswegs seltenen Komplikationen, die der zweite Grund dafür sein könnten, dass am Ende keine Vorteile durch die interventionelle Therapie übrig blieb.
Bei 31 Patienten (9 Prozent) kam es während der Katheterintervention zu Zwischenfällen in der behandelten Nierenarterie (Okklusionen, Emboli, Rupturen) oder auch in den zuführenden Arterien: Drei Patienten musste nach der Therapie Zeh oder Bein amputiert werden. Zwei Patienten starben nach der Behandlung an kardialen Ursachen, die mit der Behandlung in Verbindung gebracht wurden.
Aus Sicht der Autoren ist eine Revaskularisierung der Nierenarterien eine riskante und in der Wirkung nicht belegte Therapie, die nicht außerhalb von Studien durchgeführt werden sollte. Hinweise für Untergruppen, in denen die Intervention indiziert sein könnte, wurden nicht gefunden. © rme/aerzteblatt.de
