Pulsloses Linksherzunterstützungssystem verlängert Leben
Mittwoch, 18. November 2009
Louisville – Die zweite Generation von sogenannten Linksherzunterstützungssystemen (left ventricular assist devices LVAD) hat in einer randomisierten Studie die Überlebensrate von Patienten mit Herzinsuffizienz verbessert. Laut der Publikation im New England Journal of Medicine (NJEM 2009; doi: 10.1056/NEJMoa0909938) leben zwei Jahre nach der Implantation noch mehr als die Hälfte der Patienten mit der neuen Variante eines Kunstherzens, das zunehmend als Dauerlösung (destination therapy) implantiert wird.
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LVAD sind keine echten Kunstherzen, sie unterstützen nur die Pumpfunktion des natürlichen Herzens, das weiter schlägt. Aus dem linken Ventrikel wird jedoch über eine Einlasskanüle ständig Blut entnommen, das dem unterhalb des Zwerchfells implantierten LVAD zugeführt wird. Dieses pumpt das Blut über eine Ausflusskanüle in die Aorta ascendens. Die Stromversorgung erfolgt über ein perkutanes Kabel, das zu einem Akku führt, welches der Patienten an einem Schultergürtel ständig bei sich trägt.
Bei der ersten Generation der LVAD blieb die pulsatile Blutbewegung erhalten. Der Blutstrom wurde durch eine rhythmische Verengung der Kanüle innerhalb der Pumpe in Bewegung gehalten. Wie im Herzen gab es ein Einlass- und Auslassventil.
Diese LVAD verbesserten die Überlebensrate von Patienten mit einer terminalen Herzinsuffizienz (NYHA Stadium IV): In der REMATCH-Studie waren nach einem Jahr noch 52 Prozent der LVAD-Träger am Leben gegenüber 25 Prozent der allein medikamentös behandelten Patienten (NEJM 2001; 345: 1435-1443). Die Zweijahresüberlebensrate betrug 23 gegenüber 8 Prozent.
Inzwischen hat der Hersteller ein Nachfolgemodell entwickelt. Der LVAD ist nicht nur kleiner und kompakter geworden, die Konstruktion konnte auch vereinfacht werden. Es gibt keine Ventile mehr, sondern nur noch ein einziges bewegliches Teil, den sogenannten Impeller.
Das ist eine archimedische Schraube, die in der Kanüle magnetisch frei schwimmend aufgehängt ist und durch einen Induktionsmotor angetrieben wird. Sie erzeugt dabei einen kontinuierlichen Blutstrom. Weshalb die Patienten keinen Puls hätten, wenn das eigene Herz, das im Körper verbleibt, ihn nicht erzeugen würde.
Mit dem neuen „continuous-flow“ LVAD leben die Patienten in etwa doppelt so lange wie mit der früheren pulsatilen Pumpe. Die Zweijahresüberlebensraten betrug 58 Prozent gegenüber 24 Prozent unter der Pumpe der ersten Generation mit, wie Mark Slaughter von der Universität in Louisville/Kentucky und Mitarbeiter aus 38 US-Zentren mitteilen, in denen 200 Patienten im Verhältnis 2 zu 1 auf das neue und das alte Modell randomisiert worden waren.
In beiden Modellen gerät das Blut mit künstlichen Oberflächen in Berührung, weshalb das Risiko von Thrombosierungen erhöht ist. Während die Patienten mit dem älteren pulsatilen LVAD lediglich mit Acetylsalicylsäure (ASS) behandelt wurden, wird beim neuen LVAD eine dreifache antithrombotische Therapie betrieben (Warfarin, ASS und Dipyridamol). Dennoch kam es in beiden Gruppen bei etwa 12 Prozent der Patienten zu schweren Schlaganfällen.
Der primäre Endpunkt, die 2-Jahresüberlebensrate ohne Schlaganfall und ohne technische Probleme der Pumpe (Reoperation) wurde von 46 Prozent der Patienten mit dem neuen „continuous-flow“ LVAD gegenüber 11 Prozent mit dem alten pulsatilen LVAD erreicht. Nicht eingeflossen in den Endpunkt sind die Gefahr von schweren Blutungen (30 vs. 15 Prozent) und Infektionen (Sepsis: 36 vs. 44 Prozent), die früher dazu geführt hatten, dass LVAD nur als “Bridge-to-Transplantation” bis zur Verfügbarkeit eines Spenderherzens eingesetzt wurden.
Diese Perspektive steht jedoch nur wenigen Patienten offen. In der Studie war die Therapie als „destination therapy“ vorgesehen: Die durchschnittlich 62 Jahre alten Patienten waren nicht für eine Transplantation akzeptiert worden. Bei einer linksventrikulären Ejektionsfraktion von 17 Prozent waren sie zu etwa 80 Prozent auf positiv inotrope Medikamente angewiesen.
Ob die Ergebnisse auch außerhalb der Studie erreicht werden können, ist nicht sicher. Der Editorialist James Fang vom Harrington–McLaughlin Heart and Vascular Institute vermutet, dass es sich bei der Teilnehmern um eine sorgfältige ausgewählte Gruppe von Patienten handelt (NEJM 2009; doi: 10.1056/nejme0910394).
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